三磷酸腺苷對房室結(jié)前向傳導(dǎo)的影響與房室結(jié)前傳功能的相關(guān)性研究

1、    三磷酸腺苷對房室結(jié)前向傳導(dǎo)的影響與房室結(jié)前傳功能的相關(guān)性研究        【摘要】目的評價三磷酸腺苷(ATP)對房室結(jié)前向傳導(dǎo)的影響與房室結(jié)前傳功能的相關(guān)性。方法選擇19例預(yù)激綜合征行射頻消融術(shù)后且房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)等于或大于150次/分的患者，測量房室結(jié)前傳功能（前傳文氏點(diǎn)、2:1點(diǎn)）和有效不應(yīng)期，在心房起搏時靜脈推注ATP，直至0.30 mg/kg或出現(xiàn)房室前傳阻斷。結(jié)果房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)平均為(305.79±45.01) ms，前傳2:1點(diǎn)平均為(262

2、.63±24.55) ms，房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期平均為(235.78±59.24) ms，阻斷房室結(jié)前傳所需ATP平均劑量為(0.16±0.057) mg/kg，總量平均為(11.4±4.53) mg。房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)、2:1點(diǎn)(ms)與阻斷其前向傳導(dǎo)所需ATP劑量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.797,P<0.01;r=-0.699,P<0.01)。房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期與阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.465,P<0.05)。結(jié)論阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)所需ATP與房室結(jié)前傳功能、房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期有明顯相關(guān)性，房室結(jié)前傳功能越好，房室結(jié)

3、前傳有效不應(yīng)期越短，阻斷房室結(jié)前傳所需ATP劑量越大。【關(guān)鍵詞】腺苷三磷酸房室結(jié)電生理學(xué) The effects of adenosine triphosphate on atrioventricular node antegrade conduction and their relationshipJIN Hua, GUO Jihong, XU Yuan, et al. Department of Cardiology, Peoples Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044 【Abstract】ObjectiveTo eva

4、luate the effects of adenosine triphosphate (ATP) on the antegrade conduction of atrioventricular node (AVN) and their relationship. MethodsNineteen patients with preexcitation syndrome were involved who had received radiofrequency catheter ablation (RFCA) and whose antegrade Wenckebach point of the

5、 AVN were above 150 beats per minute. Each had the followings measured: the antegrade Wenckebach point and 2:1 conduction point and the effective refractory period (ERP). Adenosine triphosphate was given intravenously at the time of atrium pacing until the dose of ATP reaches 0.30 mg/kg or the anteg

6、rade conduction of the AVN was blocked. ResultsThe mean antegrade Wenckebach point of the AVN was 305.63±45.01 ms, the 2:1 antegrade conduction point was 262.63±24.55 ms and the mean antegrade ERP of the AVN was 235.78±59.24 ms. The average dose of ATP needed to block the antegrade co

7、nduction of the AVN was 0.16±0.057 mg/kg, totaling 11.4±4.53 mg. The antegrade Wenckebach point and 2:1 point of the AVN were negatively related to the dose of ATP needed to block the antegrade conduction of the AVN (r=-0.797, P<0.01; r=-0.699,P<0.01). The same was the antegrade ERP

8、and the dose of ATP needed to block the antegrade conduction of the AVN (r=-0.455, P<0.05). ConclusionThe dose of ATP needed to block the antegrade conduction of the AVN was obviously related to the antegrade and the antegrade ERP of the AVN. That is, the better the antegrade conduction and the s

9、horter the antegrade ERP of the AVN, the larger the dose of ATP needed to block its antegrade conduction. 【Key words】adenosine triphosphateatrioventricular nodeelectrophysiology三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)終止有房室結(jié)參與折返的室上性心動過速,其主要機(jī)制在于ATP進(jìn)入體內(nèi)后迅速代謝為腺苷，腺苷通過受體機(jī)制和非受體機(jī)制產(chǎn)生負(fù)性變時、變傳導(dǎo)作用而終止心動過速，但在臨床上終止心動過速時所需

10、ATP的劑量往往存在個體差異，本研究主要探討ATP阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)的劑量與房室結(jié)前傳功能的相關(guān)性。資料與方法1.病例來源：1997年8月至1997年12月在我院行心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融術(shù)的病人中，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為預(yù)激綜合征，而無器質(zhì)性心臟病、呼吸道疾病和前傳文氏點(diǎn)等于或大于150次/分者19例，男12例，女7例，年齡（44.32±12.18）歲(1967歲)。2.電生理檢查：在試驗(yàn)前停服抗心律失常藥物5個半衰期以上，不使用鎮(zhèn)靜藥物，患者家屬簽字同意。常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈、左右側(cè)股靜脈，沿鞘管送入6F四極電極導(dǎo)管（USCI），分別放置在HRA、CS、RVA、His，體表心電

11、與心內(nèi)心電同步記錄并存儲在PC-EMS硬盤以便分析。射頻消融成功后，用程序刺激測定房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)、2:1點(diǎn)、房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期和心房有效不應(yīng)期。3.給藥方法：450 ms S1S1起搏HRA，依次用ATP 0.05、0.10、0.15、0.20、0.25、0.30 mg/kg經(jīng)右側(cè)股靜脈鞘管快速推注，隨后立即用10 ml生理鹽水沖注，直至0.30 mg/kg或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻斷。2次用藥間隔大于3分鐘。房室前傳阻斷的標(biāo)準(zhǔn)為室上性激動1次或多次不能下傳心室，由兩位心臟電生理?？漆t(yī)生判定。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 結(jié)果用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。直線相關(guān)分析行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果1.房室

12、結(jié)前傳文氏點(diǎn)周期平均為（305.79±45.01）ms，房室結(jié)前傳2:1點(diǎn)周期平均為（262.63±24.55）ms，房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期平均為（235.78±59.24）ms，心房有效不應(yīng)期平均為（197.90±13.35）ms，阻斷房室結(jié)前傳平均ATP劑量為（0.16±0.057）mg/kg，總量平均為（11.4±4.53）mg。2.房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)、2:1點(diǎn)(ms)與阻斷其前向傳導(dǎo)所需ATP劑量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.797,P<0.01;r=-0.699,P<0.01)，即房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)、2:1點(diǎn)(ms)越小，阻斷其

13、前傳所需ATP劑量就越大；房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期與阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.465,P<0.05)，即房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期越短，阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量就越大（1）。3.在試驗(yàn)過程中，其中4例用藥后出現(xiàn)持續(xù)時間較短的心房顫動、心房撲動，均在10分鐘內(nèi)恢復(fù)成竇性心律，此4例病人心房有效不應(yīng)期（ERPA）平均為（147.5±22.17）ms (120170ms)。1房室結(jié)前傳功能與阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量的相關(guān)性討論1929年Drury和Szent-Gyorgyi1報(bào)告腺苷能夠降低動物心臟竇房結(jié)的自律性并抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，1930年Honey等2發(fā)現(xiàn)其對人的心臟亦有

14、類似的作用。嗣后，國內(nèi)外許多學(xué)者不斷地進(jìn)行著腺苷對心臟作用的基礎(chǔ)和臨床研究3-6。由于腺苷半衰期短，副作用小，使用方便，目前已廣泛應(yīng)用于終止快速心律失常、心動過速的診斷和鑒別診斷、射頻消融術(shù)的終點(diǎn)判定等。ATP是腺苷的一種衍生物，進(jìn)入體內(nèi)后迅速降解為腺苷，腺苷與房室結(jié)區(qū)腺苷A1受體結(jié)合（受體機(jī)制），調(diào)節(jié)細(xì)胞膜上蛋白激酶，激活K+通道，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)K+外流，抑制Ca2+內(nèi)流，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜超極化、降低動作電位峰值和縮短動作電位時程，使閾電位升高，產(chǎn)生負(fù)性變時、變傳導(dǎo)、變力作用3,7,8。腺苷的另一作用是擬迷走神經(jīng)作用(非受體機(jī)制)，間接影響腺苷酸環(huán)化酶（CAMP）系統(tǒng)，使細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度降低

15、，其結(jié)果抑制了Ca2+內(nèi)流，產(chǎn)生負(fù)性變時變傳導(dǎo)作用，故ATP能夠終止房室結(jié)參與的折返性室上性心動過速。臨床上習(xí)慣采用2040 mg ATP甚或更大劑量來終止陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT），往往出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，如竇性停搏、心室顫動等，也有學(xué)者報(bào)告靜脈給予3 mg ATP就能終止心動過速9，故終止心動過速所需ATP劑量存在個體差異。本研究表明，阻斷房室結(jié)前傳所需ATP劑量與房室結(jié)前傳功能有明顯的關(guān)系。房室結(jié)前傳功能一般用房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)、2:1點(diǎn)(ms)來表示，房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)、2:1點(diǎn)(ms)與阻斷房室結(jié)前傳所需ATP劑量均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.797,P<0.01;r=-0.699,P

16、<0.01)，即房室結(jié)功能越好，阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量越大，房室結(jié)前傳功能越差，阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量越小。房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期與阻斷其前傳所需ATP劑量亦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.465,P<0.05)，即房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期短者，阻斷房室結(jié)前傳所需ATP劑量就越大。房室結(jié)前傳功能存在個體差異的原因以及阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)所需ATP劑量不同的原因目前不清楚，可能與以下因素有關(guān)：(1)房室結(jié)本身因素，房室結(jié)區(qū)細(xì)胞的電生理特性、細(xì)胞數(shù)量和受體密度等存在差異；(2)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，交感神經(jīng)興奮時，房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)和2:1點(diǎn)上移，迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)時,房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)和2:1點(diǎn)下移。因此，

17、阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量就有相應(yīng)變化。本研究中，有4例患者在用藥過程中出現(xiàn)了陣發(fā)性心房顫動、心房撲動，這4例病人心房有效不應(yīng)期為（147.5±22.17）ms(120170ms),表明ERPA短者，易誘發(fā)房性心律失常，其機(jī)制在于腺苷作用于心房肌，使其動作電位峰值降低、時程縮短，心房有效不應(yīng)期進(jìn)一步縮短，易損期延長，導(dǎo)致房性心律失常的發(fā)生。本研究中還發(fā)現(xiàn)，阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)所需ATP劑量為（0.16±0.057）mg/kg，總量平均為（11.4±4.53）mg，應(yīng)用ATP 0.30 mg/kg, 阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)的阻斷率為100%，臨床上用2040 mg ATP來

18、終止心動過速劑量顯然偏大。因此，我們認(rèn)為應(yīng)用ATP終止室上性心動過速時，除考慮給藥的途徑、稀釋的濃度等外，還應(yīng)該根據(jù)病人的體重（劑量個體化）、心動過速發(fā)作時心率（心動過速時心率的快慢在一定程度上可能代表著此時房室結(jié)前傳功能）來考慮用藥的劑量。本研究結(jié)果提示，（1）房室結(jié)前向傳導(dǎo)功能與阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)所需ATP劑量呈相關(guān)性；（2）房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期與阻斷其傳導(dǎo)所需ATP劑量呈負(fù)相關(guān)；（3）阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)所需ATP劑量為（0.16±0.057） mg/kg，總量平均為（11.4±4.53） mg，應(yīng)用ATP 0.30 mg/kg, 阻斷房室結(jié)前向傳導(dǎo)的阻斷率為100%，

19、故我們推薦，ATP用量為0.15 mg/kg，最大用量為0.30 mg/kg。本研究為衛(wèi)生部科研資金課題作者單位：100044 北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院參考文獻(xiàn)1Drury AN, Szent-Gyorgyi A. The physiologic activity of compounds with special reference to their action upon the mammalian heart. J Physiol， 1929，68:213-237.2Honey RM, Ritchie WT, Thomson WAR. The action of adenosine upon the human heart. Prog Cardiovasc Dis, 1989,32:73-97.3Lerman BB, Belardinelli L. Cardiac electrophysiology of adenosine. Basic and clinical concepts. Circulation, 1991,83:1499-1509.4張存泰，陸再英，劉先哲，等.不同劑量ATP對正常竇房結(jié)和房室結(jié)的電生理作用.中華心血管病雜志，1992，20：98-100.5Morady F, Kadis