卵巢病變的超聲診斷

1、卵巢病變的超聲診斷北京協(xié)和醫(yī)院 齊振紅寫在課前的話卵巢病變種類繁多，給臨床的診斷及鑒別診斷增加了一定難度，臨床上應(yīng)用經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查方法提高了卵巢病變?cè)\斷的符合率，為疾病的診療提供了有效的參考。一、卵巢病變的超聲檢查概述（一）卵巢病變的超聲檢查方法 卵巢病變的超聲檢查方法，主要是經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲。經(jīng)陰道超聲探頭頻率高且接近盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，有利于小病灶的檢出及觀察病變的邊界、邊緣、內(nèi)部回聲及內(nèi)部血流信號(hào)。大的卵巢病變因陰道超聲不能顯示其全貌，最好使用經(jīng)腹超聲。 （二） 經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲所顯示的正常卵巢 左圖是使用經(jīng)陰道超聲檢查方法所顯示的正常卵巢及邊界，內(nèi)部的每一個(gè)卵泡均清晰顯示，因

2、此經(jīng)陰道超聲對(duì)卵巢病變的敏感性很高，且有利于多囊卵巢的檢出。右圖是經(jīng)腹超聲所顯示的正常卵巢，卵巢邊界不如經(jīng)陰道超聲清晰，且僅能看到較大的卵泡，小卵泡顯示不清。 （三）卵巢病變的聲像圖特點(diǎn) 卵巢組織學(xué)構(gòu)成復(fù)雜，腫瘤分類繁多，聲像圖表現(xiàn)也多種多樣，絕大多數(shù)病變超聲常難以判斷其病理類型，僅少部分病變有特征性聲像圖表現(xiàn)，超聲可判斷其病理類型，如成熟畸胎瘤、卵巢纖維瘤等。 （四）卵巢病變的特點(diǎn) 另外，卵巢黃體囊腫作為生理性病變，單純囊腫超聲容易診斷，囊腫合并出血時(shí)聲像圖表現(xiàn)多種多樣，可與多種卵巢腫瘤聲像圖相似，超聲易誤診。 （五） 超聲在卵巢病變中的作用 因此在卵巢病變的診斷中，超聲需要解決兩方面問題：

3、1.卵巢病變是生理性還是病理性？這一點(diǎn)非常重要。超聲如能準(zhǔn)確診斷出生理性病變，可使患者避免不必要的治療，并減輕患者的精神壓力。2.卵巢病變良、惡性的判斷。對(duì)于臨床選擇治療方案有指導(dǎo)意義。 二、卵巢黃體囊腫 （一）卵巢黃體 正常月經(jīng)成熟卵泡排出卵子后，卵泡壁塌陷，血液流入腔內(nèi)凝成血塊形成血體，卵泡壁的破口很快被纖維蛋白封閉修復(fù)，血被吸收而形成黃體。 （二）卵巢黃體囊腫 在月經(jīng)黃體或妊娠黃體基礎(chǔ)上，由于卵泡刺激素 （ follicle stimulating hormone ， FSH) 和黃體生成素 (luteinizing hormone ， LH) 平衡失調(diào)，致黃體功能活躍，腔隙大，內(nèi)含較多

4、液體而形成黃體囊腫。 （三）出血黃體囊腫 黃體囊腫壁上血管無肌層，因此容易出血形成出血黃體囊腫，卵巢黃體囊腫囊內(nèi)出血會(huì)經(jīng)歷出血、血液與囊液混合、血細(xì)胞沉積、血液凝固、血塊回縮及血清釋放等病理生理階段，但各階段亦可同時(shí)出現(xiàn)于一個(gè)病灶內(nèi)。 （四）卵巢出血黃體囊腫 因此，卵巢出血黃體囊腫可有多種聲像圖表現(xiàn)，易與其它卵巢病變混淆。但出血黃體囊腫也有特征性的聲像圖表現(xiàn)，據(jù)此超聲能夠做出準(zhǔn)確診斷。 （五）出血黃體囊腫的特征性聲像圖表現(xiàn) 出血黃體囊腫的特征性聲像圖表現(xiàn)包括：1.邊緣成角。文獻(xiàn)報(bào)道，其敏感性為30%，特異性為100%。2.網(wǎng)格樣或魚網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)。其敏感性為90%，特異性為98%。3.周圍環(huán)繞血流信

5、號(hào)。其敏感性為45%，特異性為100%。 （六）鑒別診斷 1、 黃體囊腫與畸胎瘤的鑒別 左圖為出血黃體囊腫其內(nèi)血細(xì)胞沉積于囊腫一側(cè)，形成中強(qiáng)回聲，與右圖畸胎瘤基質(zhì)沉積所形成的強(qiáng)回聲非常相似，但黃體囊腫內(nèi)的中強(qiáng)回聲，后方回聲增強(qiáng)，而畸胎瘤內(nèi)的強(qiáng)回聲，后方回聲衰減。 2 、黃體囊腫與宮外孕的鑒別 左圖黃體囊腫囊內(nèi)出血形成與卵黃囊非常相似的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，鑒別主要依靠黃體囊腫內(nèi)所形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)與囊壁的回聲，及周圍卵巢組織的回聲一致，而宮外孕與囊壁的回聲與卵黃囊的回聲較卵巢組織的回聲強(qiáng)，且卵黃囊的張力高。另外黃體囊腫可見全周的環(huán)繞血流信號(hào)，而宮外孕無全周的血流信號(hào)，其血流信號(hào)多位于一側(cè)。 3 、卵巢出血黃體

6、囊腫與卵巢癌的鑒別 左上方圖像是一名46歲婦女，健康體驗(yàn)超聲檢查時(shí)看到的第一幅圖像，其與右上方的圖像非常相似，右上方圖病理為透明細(xì)胞癌。故第一印象為卵巢癌，但轉(zhuǎn)動(dòng)探頭后看到了下面的圖像，其為邊緣成角的表現(xiàn)，據(jù)此考慮病變?yōu)槌鲅S體囊腫，一個(gè)月時(shí)復(fù)查，病變完全消失，由此可見，邊緣成角診斷出血黃體囊腫特異性非常高。 4 、黃體囊腫與巧囊的鑒別 左圖是出血黃體囊腫，右圖是巧囊。兩者囊內(nèi)均為出血，超聲難以鑒別，不要看到這種圖像就診斷巧囊，可通過隨診幫助診斷。黃體囊腫可自行消失，巧囊一般不會(huì)消失。 三、 卵巢良惡性腫瘤的診斷 （一）卵巢良惡性腫瘤的診斷 絕大多數(shù)卵巢良惡性腫瘤無特異性的聲像圖征象，超聲主要

7、依據(jù)腫物壁和分隔的厚度、乳頭狀突起大小、內(nèi)部實(shí)性成分的比例和回聲類型進(jìn)行診斷，但特異性不高。 （二）卵巢腫瘤形態(tài)學(xué)評(píng)分方法 1、形態(tài)學(xué)評(píng)分方法許多國(guó)家在卵巢癌的篩查中，使用形態(tài)學(xué)評(píng)分的方法。美國(guó)在卵巢癌篩查中，使用的形態(tài)學(xué)評(píng)分方法主要以腫瘤的大小、壁的厚度、隔的厚度，對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)分，其最高分為12分。 2、數(shù)值界定 壁的厚度、隔的厚度、乳頭的高度均以 3mm 為界限。 3、病例研究 DePriest PD等使用上述方法對(duì)121例患者進(jìn)行了評(píng)分，其中絕經(jīng)前62例，絕經(jīng)后59例，評(píng)分5分的80例均為良性，陰性預(yù)測(cè)值為100%。評(píng)分5分的41例，13例為卵巢癌，占32%，假陽(yáng)性率高。 4、結(jié)論 使假

8、陽(yáng)性率高的疾病，主要是前面我們所講到的出血黃體囊腫，還有盆腔感染性疾病。第二個(gè)結(jié)論是積分越高，惡性比例越高，其評(píng)分大于10分的5例患者均為惡性。 （三）病例分析 這是一位38歲患者，外院健康體檢，超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫，壁上有乳頭，臨床以惡性不除外收入院，住院后檢查右側(cè)卵巢內(nèi)見3.4 1.3 cm 無回聲，壁上見1.2 0.5 cm 的中等回聲，彩超中等回聲內(nèi)未見血流信號(hào)。詢問病史患者體檢時(shí)囊腫大于4個(gè)cm，據(jù)此判斷其為黃體囊腫，建議患者隨診，但患者治療比較積極，進(jìn)行了手術(shù)切除，手術(shù)病理為黃體囊腫。但是此囊腫在首診時(shí)難以判斷其性質(zhì)。 了解出血黃體囊腫的超聲表現(xiàn)，思考怎樣鑒別出血黃體囊腫與卵巢腫瘤

9、？四、腹膜結(jié)核 與腹膜種植病灶的鑒別診斷，容易誤診，且治療方法完全不同的是腹膜結(jié)核。 （一）臨床表現(xiàn) 腹膜結(jié)核可表現(xiàn)為腹痛、腹脹，盆腔包塊，腹水和血CA125升高等非特異性癥狀和體征，酷似卵巢癌，故常被誤診為卵巢癌而手術(shù)，有報(bào)道被誤診為卵巢癌的腹膜結(jié)核占同期診斷和治療卵巢癌的1.4，天津報(bào)道的占3.4。 （二）腹膜結(jié)核與卵巢癌的鑒別 超聲常難以鑒別卵巢癌和結(jié)核形成的盆腔包塊，但腹膜結(jié)核患者腹膜增厚多為輕度且表面光滑；而卵巢癌腹膜的增厚多表現(xiàn)為增厚明顯、厚薄不均勻、表面不平。 五、卵巢畸胎瘤 卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中常見的一種，來源于生殖細(xì)胞異常增生所至，屬于一種生長(zhǎng)在卵巢組織中由生殖細(xì)胞

10、異常增生、集聚形成的腫瘤。因?yàn)樯臣?xì)胞中含有人體外胚葉、中胚葉和內(nèi)胚葉三種組織成分，所以瘤子里會(huì)有毛發(fā)、油脂、皮膚、牙齒、骨片等外胚葉組織，也可能含有中胚葉或內(nèi)胚葉組織如肌肉、胃腸、甲狀腺組織等，并且具有特征性聲像圖表現(xiàn)。 （一）分類 卵巢畸胎瘤分成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、單胚層高度特異性畸胎瘤。 （二） 卵巢成熟畸胎瘤 卵巢成熟畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤之一，占所有卵巢腫瘤的10 %34 %，主要好發(fā)于生育年齡的年輕女性。臨床表現(xiàn)多無特異性癥狀。超聲診斷準(zhǔn)確率高達(dá)8093，主要與卵巢成熟畸胎瘤內(nèi)所含脂肪、牙齒、骨組織及毛發(fā)等成分有關(guān)。 （三） 卵巢畸胎瘤特征性表現(xiàn) 左圖是成熟畸胎瘤內(nèi)脂肪組織所

11、形成的面團(tuán)征，右圖是成熟畸胎瘤內(nèi)由于脂肪和水分等液體成分比重不同所形成的脂液分層。 關(guān)于卵巢成熟畸胎瘤的說法不正確的是：窗體頂端A. 是最常見的卵巢腫瘤之一，占所有卵巢腫瘤的10%-34%B. 無特異臨床癥狀C. 超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)70%-80%D. 主要好發(fā)于生育年齡的年輕女性窗體底端A. 是最常見的卵巢腫瘤之一，占所有卵巢腫瘤的10%-34%16.7%B. 無特異臨床癥狀11.9%C. 超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)70%-80%61.9%D. 主要好發(fā)于生育年齡的年輕女性9.5%正確答案：C解析：卵巢成熟畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤之一，超聲診斷準(zhǔn)確率高達(dá)8093，主要與卵巢成熟畸胎瘤內(nèi)所含脂肪、牙齒、

12、骨組織及毛發(fā)等成分有關(guān)。六、卵巢纖維瘤 （一）發(fā)病率 其發(fā)病率，文獻(xiàn)報(bào)道占全部卵巢腫瘤的4%。 （二）發(fā)病年齡 卵巢纖維瘤大部分發(fā)生于老年，僅10%發(fā)生于30歲以下婦女，青春期前更少見。 （三）臨床表現(xiàn) 卵巢纖維瘤大部分無癥狀，部分可以有腹痛、腹脹、腹部包塊，并可合并腹水，卵巢纖維瘤合并胸腹水稱為麥格（Meigs）綜合征，部分卵巢纖維瘤還可以有CA125升高。 （四） Meigs 綜合征 Meigs綜合征是指良性的實(shí)性卵巢腫瘤，包括卵巢纖維瘤，泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等，伴有腹水和胸水，腫瘤切除患者治愈。 （五） 卵巢纖維瘤特征性表現(xiàn) 1 、均勻低回聲型 這是卵巢纖維瘤特征性聲像圖表現(xiàn)之一，稱為均勻低回聲型。可以看到，