醫(yī)院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容和方法

1、6.6 病歷質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容和方法（一）時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍。評價(jià)病歷書寫及時(shí)與否的根本依據(jù)是時(shí)限質(zhì)量，病歷書寫時(shí)限質(zhì)量反映了醫(yī)師對病人病情及時(shí)觀察、及時(shí)分析和及時(shí)處置等醫(yī)療行為，也反映了病人病情的動態(tài)變化過程，是評價(jià)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。1.時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系制定時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的病歷書寫基本規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，采用了病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的16個(gè)方面；二是以突出能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定31項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。詳見表1時(shí)限監(jiān)控指標(biāo)體系。2.時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的應(yīng)用說明。各種記錄之間錯綜

2、復(fù)雜、縱橫交錯，存在著唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級關(guān)系，電子病歷系統(tǒng)依據(jù)以下原則，采用邏輯關(guān)系判斷方法自動判別，從復(fù)雜的關(guān)系中準(zhǔn)確找出適合的記錄及其規(guī)定時(shí)限。使應(yīng)用者，既不漏項(xiàng)、又不多寫；既能及時(shí)、又不忙亂。 首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代；同一時(shí)間段內(nèi)，上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；同一時(shí)間段內(nèi)，任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)；搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄

3、；首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；當(dāng)有術(shù)后病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄同時(shí)存在時(shí)，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。（二）內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)。自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項(xiàng)目進(jìn)行“有”或“無”的監(jiān)控，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評價(jià)，因此，內(nèi)容監(jiān)控的實(shí)質(zhì)只是解決內(nèi)容形式的監(jiān)控問題。通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，輔助醫(yī)師減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。1.內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。制定內(nèi)容監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的病歷書寫基本規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)；二是以

4、突出能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定29項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。詳見表2內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系2.內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用說明。病人的病情復(fù)雜多變、各不相同，病程記錄內(nèi)容也隨之而變。電子病歷系統(tǒng)判斷病歷書寫的內(nèi)容是否全面、準(zhǔn)確的依據(jù)：一是醫(yī)囑所提示的病人病情所處的狀況，因此，要使內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控準(zhǔn)確，下醫(yī)囑首先得準(zhǔn)確，也就是說，醫(yī)師下醫(yī)囑一定要符合病情；二是以下5條原則。內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24內(nèi)入出院及死亡的病人；書寫病程記錄時(shí)，必須“對號入座”選擇指引欄提供的相應(yīng)項(xiàng)目書寫。否則，監(jiān)控不準(zhǔn)確。如：新入院病人寫“首次上級醫(yī)師查房記錄”，必須選擇指引欄提供的“首次上級醫(yī)師查房記錄”書寫

5、，才能正確統(tǒng)計(jì)。不能選擇“上級醫(yī)師查房記錄”或“術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄”或自定義記錄，否則，系統(tǒng)則認(rèn)為沒有寫“首次上級醫(yī)師查房記錄”，以此類推；將診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標(biāo)題，主要是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性，減少病程記錄中“流水帳”現(xiàn)象。通過書寫分析記錄有助于提醒書寫者盡早明確診斷、合理使用藥物、客觀評價(jià)療效。其次是使病程記錄書寫結(jié)構(gòu)細(xì)化，為臨床病例研究時(shí)方便相關(guān)內(nèi)容檢索奠定基礎(chǔ)。診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對住院3天的病人進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。住院3天的病人只進(jìn)行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次

6、病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄。手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。（三）病歷評分1病歷等級劃分標(biāo)準(zhǔn)90分為甲級病歷，<9075分為乙級病歷，75分為丙級病歷。2評分?jǐn)?shù)學(xué)模型Q = T×0.6 + C×0.4 其中: Q為每份病歷總分T為時(shí)限質(zhì)量分C為內(nèi)容質(zhì)量分n 100T = (100 - xj )i=1 xin 100C=(100 - yj )j=1 yin 100 n 100Q =(100 xj×)×0.6 + (100- yj×)×0.4 i=1 xi j=1 yi其中: 100為分值 xi為

7、病程記錄時(shí)限監(jiān)控應(yīng)記次數(shù) 100 為病程記錄時(shí)限應(yīng)記次數(shù)的平均分值，其最小分值應(yīng)5xixj為病程記錄時(shí)限監(jiān)控超時(shí)次數(shù)yi 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)100 為病程記錄內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)的平均分值，其最小分值應(yīng)5yiyj 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控超時(shí)次數(shù)例：某病人一次住院，按規(guī)定監(jiān)控的時(shí)限記錄為25次，則每項(xiàng)記錄的平均分為5分（最低不能少于5分），其中有2項(xiàng)記錄超過標(biāo)準(zhǔn)，該病歷時(shí)限質(zhì)量分扣除10分，時(shí)限分?jǐn)?shù)為90分；按規(guī)定內(nèi)容監(jiān)控記錄10次，則每項(xiàng)記錄的平均分為10分，其中有1項(xiàng)記錄超過標(biāo)準(zhǔn)，該病歷內(nèi)容質(zhì)量分扣除10分，內(nèi)容分?jǐn)?shù)為90分；其中時(shí)限質(zhì)量分為54分（占60%），內(nèi)容質(zhì)量分為36分（占40%），此

8、份病歷總分為90分，為甲級病歷。內(nèi)容類別項(xiàng)目名稱標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限住院志住院志病人入科24小時(shí)內(nèi)*住院志上級醫(yī)生審簽病人入科48小時(shí)內(nèi)*最后診斷病人入科72小時(shí)內(nèi)*最后診斷上級醫(yī)生審簽病人入科96小時(shí)內(nèi)首次病程首次病程記錄病人入科8小時(shí)內(nèi)上級醫(yī)生首次查房記錄病人入科48小時(shí)內(nèi)日 常 病 程 病情穩(wěn)定病程記錄病人住院每72小時(shí)內(nèi)慢性病病情穩(wěn)定病程記錄病人住院每120小時(shí)內(nèi)*上級醫(yī)師日常查房記錄病人住院每120小時(shí)內(nèi)病重病程記錄醫(yī)囑下達(dá)每48小時(shí)內(nèi)*病重病人上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)囑下達(dá)每72小時(shí)內(nèi)病危病程記錄醫(yī)囑下達(dá)每24小時(shí)內(nèi)*病危病人上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)囑下達(dá)每24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄醫(yī)囑下達(dá)24小時(shí)內(nèi)醫(yī)囑

9、下達(dá)24小時(shí)內(nèi)交班記錄接班記錄醫(yī)囑下達(dá)24小時(shí)內(nèi)接班后24小時(shí)內(nèi)階段小結(jié)入科后每720小時(shí)內(nèi)搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)*搶救記錄上級醫(yī)生審簽搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)病程手術(shù)記錄每次術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后當(dāng)日記錄每次術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后次日記錄每次術(shù)后48小時(shí)內(nèi)術(shù)后第3日記錄每次術(shù)后72小時(shí)內(nèi)術(shù)后第4日記錄每次術(shù)后96小時(shí)內(nèi)*術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄每次術(shù)后72小時(shí)內(nèi)離院記錄死亡記錄死亡后24小時(shí)內(nèi)*死亡記錄上級醫(yī)生審簽死亡后24小時(shí)內(nèi)*死亡討論記錄死亡后168小時(shí)內(nèi)出院記錄出院后24小時(shí)內(nèi)*記錄上級醫(yī)生審簽出院后24小時(shí)內(nèi)注：1.帶*項(xiàng)目只提示，不扣分。2.手術(shù)病歷按內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分。表1時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系類別名稱項(xiàng)目名稱住院志住院志住院志上級醫(yī)師審簽首次病程首次病程記錄首次上級醫(yī)師查房記錄日 常 病 程診斷分析記錄療效分析記錄用藥分析記錄交班記錄接班記錄轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄階段