血管性認知障礙

1、1血管性認知障礙和血管性認知障礙和護理護理新昌人民醫(yī)院神經(jīng)內科新昌人民醫(yī)院神經(jīng)內科潘華英潘華英2 血管性認知障礙產(chǎn)生的背景血管性認知障礙產(chǎn)生的背景n現(xiàn)行的VaD診斷標準要求患者必須有顯著的記有顯著的記憶力減退憶力減退,但實際上很多血管源性認知功能下降的患者記憶力減退并不明顯,主要是其他認知功能(如注意力、執(zhí)行功能等) 的損害,這樣,一部分認知功能受損嚴重的患者因為診斷標準的限制被排除在VaD 之外而未被重視。3 血管性認知障礙的概念血管性認知障礙的概念n由腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|疏松和慢性腦缺血）引起的從早期認識障礙到

2、癡呆的一大類綜合征 ，涵蓋了血管源性認知損害從輕到重的整個發(fā)病過程。4n“認知功能下降”不僅包括嚴重下降(癡呆) ,還包括沒有達到癡呆,但已經(jīng)有極輕度、輕度、中度損害的認知功能障礙,有些認知障礙可以是隱匿性的; 血管性認知障礙的概念血管性認知障礙的概念5 血管性認知障礙的概念血管性認知障礙的概念n“認知功能”并不把記憶力放在特殊、重要的地位,只要有某些認知領域的功能下降,即使沒有記憶力減退,仍然可以定性為認知障礙n“心腦血管疾病”并不特指缺血或梗死,它包括出血、缺血等各種可能影響腦功能的心腦血管病變。 血管性認知障礙的病因與發(fā)病血管性認知障礙的病因與發(fā)病機制機制n缺血性卒中、出血性卒中、白質疏

3、松、慢性腦缺血、腦血管病危險因素（高血壓、糖尿病和高血脂等）原因均可導致VCI。n腦血管病或其危險因素引起的病變涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或病變損害了足夠容量的腦組織，導致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級認知功能的受損。67 VIC的分類的分類按照起步形式可以分為：1、急性或突然起病；2、慢性或隱性起病。按照認知損害程度可以分為：1、未達到癡呆的血管性認知障礙；2、血管性癡呆。未達到癡呆的血管性認知障礙未達到癡呆的血管性認知障礙的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n表現(xiàn)為認知功能輕度損害，但未到達癡呆的診斷標準。認知損害可以突然出現(xiàn)，也可隱襲起病，表現(xiàn)為記憶力下降，抽象思、判斷力損害，伴個性改變，但日常生活能

4、力基本正常。8 VaD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n多在60歲以后發(fā)病，有卒中史，呈階梯性進展，波動病程，表現(xiàn)為認知功能現(xiàn)在受損達到癡呆標準，伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征。9 VaD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n認知障礙表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損顯著，如制定目標、計劃性、主動性、組織性和抽象思維以及解決沖突的能力下降；常有近記憶力和計算力減低?？砂橛斜砬榈?、少語、焦慮、抑郁或欣快等精神癥狀。1011 VaD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n1.急性血管性急性血管性癡呆癡呆n（1）多梗死性）多梗死性癡呆癡呆（MID）由多發(fā)性腦梗死累及大腦皮層或皮層下區(qū)域所引起的癡呆綜合征，是VD的最常見類型。表現(xiàn)為反復多次突然發(fā)病的腦卒中，

5、階梯式加重、波動病程的認知功能障礙，以及病變血管累及皮層和皮層下區(qū)域的相應癥狀體征。VaD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n（2）關鍵部位梗死性癡呆（）關鍵部位梗死性癡呆（SID）由單個腦梗死灶累及與認知功能密切相關的皮層、皮層下功能部位所導致的癡呆綜合征。大腦后動脈梗死累及顳葉的下內側、枕葉、丘腦，表現(xiàn)為遺忘、視覺障礙，左側病變有經(jīng)皮質感覺性失語，右側病變空間失定向；大腦前動脈影響了額葉內側部，表現(xiàn)為淡漠和執(zhí)行功能障礙；大腦前、中、后動脈深穿支病變可累及丘腦和基底節(jié)而出現(xiàn)癡呆。表現(xiàn)為注意力、始動性、執(zhí)行功能和記憶受損，垂直凝視麻痹、內直肌麻痹，會聚不能，構音障礙和輕偏癱。內囊膝部受累，表現(xiàn)為認知功能突然

6、改變，注意力波動，精神錯亂、意志力喪失、執(zhí)行功能障礙等。12VaD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n（3）分水嶺梗死性癡呆）分水嶺梗死性癡呆 屬于低灌注性血管性癡呆。影像學檢查在本病的診斷中有重要作用，表現(xiàn)為經(jīng)皮質性失語、記憶減退、失用癥和視空間功能障礙等。n（4）出血性癡呆）出血性癡呆 腦實質內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的癡呆。丘腦出血導致認知功能障礙和癡呆常見。硬膜下血腫也可以導致癡呆，常見于老年人，部分患者認知障礙可以緩慢出現(xiàn)。13VaD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)n2.亞急性或慢性血管性癡呆n（1）皮質下動脈硬化性腦病 呈進行性、隱匿性病程，常有明顯的假性球麻痹、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和錐體束受損體征等。部分患

7、者可無明確的卒中病史。n（2）伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病 是一種遺傳性血管病，晚期發(fā)展為血管性癡呆。14VIC的治療的治療n病因治療：預防和治療腦血管病及其危險因素是VIC治療最根本的方法。包括抗血小板聚集、降脂、防治高血壓、糖尿病等。n認知癥狀的治療：多奈哌齊、美金剛對VaD患者的認知功能有改善作用。維生素E、維生素C、銀杏葉制劑、吡拉西坦、尼麥角林等可能有一定的輔助治療作用。15VIC的治療的治療n對癥治療：出現(xiàn)的抑郁癥狀，可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；出現(xiàn)幻覺、妄想、激越和沖動攻擊行為等，可短期使用奧氮平、利培酮等。16VIC的預后的預后n如能早期診斷，預

8、后相對較好。n預后與引起血管損害的基礎疾病和顱內血管病灶的部位有關。n平均生存時間為8年，主要死亡原因為肺部感染和心腦血管疾病。171 預見性護理預見性護理 n患者每次卒中發(fā)作清醒后，其記憶力、注意力、判斷力等智能障礙均較前加劇， 反復卒中的病人很快進入癡呆，梗塞灶小也可發(fā)生癡呆，梗塞灶越多癡呆發(fā)生率越高。因此，預防腦梗塞的發(fā)生極為重要。 181 預見性護理預見性護理 n嚴密監(jiān)測血壓的變化：高血壓是腦血栓形成的最重要的原因之一， 有效地控制高血壓是預防腦梗塞的一項重要措施，長期高血壓、腦卒中病史和心臟病、高血脂癥、糖尿病等因素與卒中后癡呆有密切的關系。癡呆是多因素綜合作用的結果。191 預見性

9、護理預見性護理 n重視心理護理：了解患者的心理需求，協(xié)助患者尋找引起高血壓的可能因素，積極采取措施，必要時采取醫(yī)學咨詢。n注意飲食調節(jié)：限鹽 6 克/日，肥胖者需限熱量、脂類攝入。202 一般性護理一般性護理 n對于VIC患者，我們應讓其臥床休息；對癱瘓病人，加強基礎護理，避免褥瘡發(fā)生；對恢復期患者，加強肢體功能的訓練。早期以被動運動為主，可配合電療、中醫(yī)、針灸、理療。待患者出現(xiàn)主動運動后，鼓勵其主動運動并注意循序漸進， 一般每日 1至2 次 ，每次 20 至 30 分鐘 ，并根據(jù)病情增減鍛煉時間及次數(shù)。對不能配合的患者進行耐心說服，反復指導訓練，并認真指導、培訓家屬學會協(xié)助患者進行肢體康復鍛

10、煉的基本技能，使患者在住院期間和出院后都能進行科學有效的鍛煉。 213 ?？谱o理?？谱o理n失語的護理對患者表示同情和理解，切忌把病人說錯的話、表達錯的意思不當一回事或當做笑料，耐心地從單字、單詞教起，有時借助畫圖、寫字板逐步訓練。大面積梗塞引起語言中樞廣泛受損的患者，語言功能恢復極為困難。 223 ?？谱o理?？谱o理n情緒障礙的護理 由于患者不能正確表達個人意愿或不能理解別人說話的意思，聽了和感受到刺激性的語言 行為時，就會引起強烈的情緒反應如強哭、強笑等，情緒波動會影響血壓的變化，我們作好心理護理，取得患者的信任，同時作好家屬工作，使其密切配合，保證患者的情緒穩(wěn)定，增加康復的信心。233 ?？?/p>

11、護理?？谱o理n智能減退的護理 癡呆患者智能低下多有起伏，常以卒中發(fā)作開始，出現(xiàn)定向力障礙，但人格自知力多保留，同時患者的記憶力水平也隨著智力的損害而下降，我們盡量與他們回憶以前的事情，對曾經(jīng)發(fā)生的事件用書面的形式記錄下來，讓他們經(jīng)?？矗由钣洃?。對于定向力障礙的患者，強調外出時須有人陪同，同時指導家屬與患者多溝通，有利于患者記憶力的恢復。 244、健康教育、健康教育n養(yǎng)成良好的生活習慣 戒煙或減少吸煙，限制飲酒，勞逸結合。n養(yǎng)成良好的飲食習慣 不良的飲食習慣是腦卒中危險因素之一，減少鈉鹽的攝入，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。25健康教育健康教育n體育鍛煉 規(guī)律性的體育鍛煉對降低腦卒中有一定

12、的效果，中度運動如每日快走半小時對降低腦卒中有益，但劇烈的運動不適宜高血壓患者。n正確指導用藥 對于高血壓患者指導其堅持服用降壓藥，不可隨意停藥，若血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)短暫性腦缺血癥狀時應及時就診，得到恰當?shù)闹委熀妥o理，避免發(fā)生腦卒中。高血壓、 動脈硬化等疾病以及不良的生活方式包括吸煙、酗酒被認為是老年人腦卒中可能的危險因素，與腦卒中的發(fā)生密切相關。26Q1: 卒中管理模式已轉向組織化卒中醫(yī)療，卒中管理模式已轉向組織化卒中醫(yī)療， 請問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務？請問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務？n藥物治療n肢體康復n語言訓練n認知康復n心理康復n健康教育27Q2: 關于卒中對認知功能的影響，關于卒中對認知功能的影響， 以下哪種說法是錯誤的？以下哪種說法是錯誤的？ n卒中后認知功能損害的風險明顯增高n與無卒中史的人相比，有卒中史的人發(fā)生認知損害的時間明顯提前n就危害性而言，卒中對認知功能的影響遠不及對軀體功能的影響n首發(fā)卒中和再發(fā)卒中均可使認知損害的風險增加28Q3: 認知功能損害是否應作為認知功能損害是否應作為 卒中的一個重要預后指標卒中的一個重要預后指標？n是n否n不明確29Q4: 關于卒中后抑郁，關于卒中后抑郁， 以下哪些說法是正確的？以下哪些說法是正確的？n屬于血管性抑郁的一種n是卒中患者的常見并發(fā)癥n影響患者康復，嚴重影響生存質量n血管性抑郁對單純的抗抑郁藥治療反應