急性冠脈綜合征的血運(yùn)重建術(shù)

1、急性冠脈綜合征的血運(yùn)重建術(shù)急性冠脈綜合征的血運(yùn)重建術(shù)2008-5-9 12:36:47 【摘要】 急性冠脈綜合征有適應(yīng)證病例或者藥物治療失敗患者，無疑應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，早期溶栓后使再通率明顯升高，支架術(shù)在降低狹窄上至少在大血管中應(yīng)用已取得成功，藥物涂層包被支架防治再狹窄初期結(jié)果令人滿意，急診CABG僅適應(yīng)用于介入術(shù)失敗者或多支病變患者【關(guān)鍵詞】 急性冠脈綜合征；冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)急性冠脈綜合征(ACS)臨床治療實(shí)踐中，藥物治療、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)3種治療往往是互補(bǔ)的。主要問題并不在于哪一種治療更好，而是在哪一些病人，在疾病的哪一個(gè)階段采用

2、哪一種治療順序，哪幾種治療聯(lián)合最為恰當(dāng)。目前，復(fù)合療法已經(jīng)提上研究日程。ACS患者急性缺血心肌可處于頓抑或冬眠狀態(tài)。經(jīng)數(shù)天至數(shù)周，頓抑心肌可望逐漸改善并完全恢復(fù)心室肌功能。冬眠心肌可通過成功的血運(yùn)重建和心功能狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)墓跔顒?dòng)脈(CA)血運(yùn)重建術(shù)(溶栓治療、PCI和CABG等)而使心肌存活和恢復(fù)功能。1 靜脈溶栓ACC/AHA指南指出：AMI后溶栓的主要價(jià)值在于梗死相關(guān)CA的早期再通。溶栓治療可使AMI病死率降低20%25%。資料表明，溶栓的改善呈時(shí)間依賴性，癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)效益最大，死亡率降低47%(P0.0001)，6h后效益就不明顯了。南美EMERAS試驗(yàn)(1993年)AMI溶栓治療的

3、新規(guī)范：AMI直至12h，患者仍有持續(xù)胸痛和ST段上抬仍需進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療6h開始靜滴肝素(UFH)，爾后改為華法林口服抗凝持續(xù)3個(gè)月，作為AMI溶栓治療的輔助治療。低分子肝素(LMWH)和水蛭素可以代替UFH。TIMIb、ISIS-2和GISS-1等大規(guī)模臨床試驗(yàn)均證實(shí)，靜脈溶栓不能改善無ST段抬高或BBB的AMI病人的預(yù)后，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，溶栓治療不能降低不穩(wěn)定心絞痛(UAP)患者的AMI發(fā)生率。甚至可能增加MI的風(fēng)險(xiǎn)。因而ACC/AHA有關(guān)AMI的指南建議，對(duì)于無ST段抬高的ACS患者，不主張溶栓治療。2 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)2.1冠狀動(dòng)脈造影(CAG)CAG對(duì)確立診斷和指導(dǎo)侵入性治療，

4、是必不可少的。但存在一定局限性，應(yīng)重視綜合性合理評(píng)價(jià)。這是因?yàn)椋?1)CAG在評(píng)價(jià)血管壁、動(dòng)脈粥樣斑塊的面積、成分、分布和形態(tài)學(xué)方面還存在著固有缺陷。動(dòng)脈重構(gòu)可以影響節(jié)段性或彌漫性狹窄的嚴(yán)重程度。因此，有時(shí)可能就把病變血管當(dāng)成正常的參考血管。(2)CAG不能預(yù)測(cè)將來CA閉塞部位，大多數(shù)所謂的“罪犯”損害即梗死相關(guān)節(jié)段的損害的AMI發(fā)生之前往往為輕度病變，狹窄直徑50%，且急性閉塞的部位往往并非以前CAG已有的最嚴(yán)重的狹窄的部位，而卻相當(dāng)一部分直徑狹窄50%病變的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，冠狀動(dòng)脈(CA)內(nèi)斑塊不穩(wěn)定是形成ACS發(fā)生的主要原因3，因此冠心病(CAD)臨床表現(xiàn)主要與CA內(nèi)斑塊的生物學(xué)特性有關(guān)4

5、。(3)UAP/NSTEMI病人CAG結(jié)果：10%20%無嚴(yán)重狹窄；30%35%單支病變；40%45%為多支病變；4%10%有嚴(yán)重左主干(LM)病變?？傊F(xiàn)有的大規(guī)模注冊(cè)登記與臨床對(duì)照試驗(yàn)資料，并未顯示UAP/NSTEMI病人早期CAG和血運(yùn)重建能降低死亡或MI危險(xiǎn)。CAG的決策應(yīng)結(jié)合臨床和無創(chuàng)檢查結(jié)果(取決于CAD范圍)、所在醫(yī)院的設(shè)備和條件與經(jīng)驗(yàn)，病人和家屬的意愿等綜合考慮。2.2 支架術(shù) (1)一支病變，目前正在廣泛應(yīng)用PCI，使狹窄CA再通而改善癥狀但不能改善預(yù)后6。ESPinola-KLein等將德國(guó)兩個(gè)中心的一支病變PCI患者10年隨訪結(jié)果與CASS試驗(yàn)的10年隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。

6、結(jié)果PCI、CABG和藥物治療三組生存率差異無著性5。(2)前降支(LAD)近端病變PTCA組的復(fù)合終點(diǎn)(MACE)明顯高于CABG與藥物治療(P0.001)，與PTCA和單純藥物治療相比，CABG組需再次手術(shù)比率明顯低于另外兩組(P0.001)。目前傾向認(rèn)為，單純LAD近端病變，只要病變特征適合，可以采用PCI治療。(3)支架內(nèi)再狹窄(ISR)支架的置入呈增加的趨勢(shì)，而有報(bào)道ISR可以達(dá)15%45%，ISR的處理日顯重要。多支病變ISR患者采用CABG治療結(jié)果最理想，旋磨術(shù)可用于DM合并ISR的患者。(4)PTCA后6個(gè)月SR高達(dá)30%50%(或40%50%)，機(jī)制是血管彈性回縮；血管負(fù)性重

7、塑、即外膜口徑的縮小，在6個(gè)月的隨訪中73%晚期管腔喪失，乃由于外彈力膜縮??；血栓形成并機(jī)化；平滑肌細(xì)胞過度增生、細(xì)胞處基質(zhì)聚集與基質(zhì)再分布有關(guān)的血管再構(gòu)Ramod eling。(5)支架選擇種類亦影響血管損傷的反應(yīng)，如不銹鋼、銅狀金涂層支架增加炎癥反應(yīng)，管狀網(wǎng)孔支架炎癥反應(yīng)輕，纖維蛋白、磷酸酰膽堿包被支架不增加排異反應(yīng)。支架至多是慢性再狹窄防止舉措的一部分，借以減少再狹窄發(fā)生率，但不能消除再狹窄。PCI并非是ACS的根治(或半根治)療法，還必需配合堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。由此可見：支架內(nèi)ISR治療是一個(gè)棘手的問題，人們?cè)诖葘⒅Ъ軆?nèi)增生組織消融Debulkin

8、g，后再用球囊擴(kuò)張，可能降低ISR，但大多未能證實(shí)這種設(shè)想；旋磨術(shù)，繼爾低壓PTCA后6個(gè)月內(nèi)SR高達(dá)30%50%；球囊擴(kuò)張可降低SR16%，但ARTIST試驗(yàn)，結(jié)果表明旋磨術(shù)后反而高于高純球囊擴(kuò)張組(64.8% vs 51.2%，P0.004)；分子激光血管成形術(shù)(ELCA)輔以PTCA和旋磨術(shù)輔以PTCA的治療，結(jié)果1年隨訪死亡、Q波MI、再次PCI或CABG及靶病變血管重建術(shù)(TLR)等均無差別；晚近的切割球囊(Cutting ballon)也用于支架內(nèi)ISR治療，據(jù)日本多中心注冊(cè)資料178例，194處支架內(nèi)ISR病變分析，應(yīng)用切割球囊ISR發(fā)生率為31.5%、靶病變、血管重建率為22.

9、9%。PCI主要并發(fā)癥6種：死亡、MI、急癥CABG、腦卒中、血管徑路并發(fā)癥和造影劑腎病，而ISR是與血管損傷有關(guān)的一種反應(yīng)，不應(yīng)視為PCI并發(fā)癥。尤其對(duì)長(zhǎng)病變和小血管病變PCI后ISR更高。曾采用干預(yù)性治療，通過細(xì)胞素途徑殺死增殖細(xì)胞，但可造成血管壁壞死、變薄而不可?。贿\(yùn)用細(xì)胞抑制途徑認(rèn)為可取，為此曾做血管內(nèi)放射治療，SR仍在10%左右，放射源潛在污染和輻射損傷隱患“捏糖果”效應(yīng)(照射邊緣的SR效應(yīng))、照射區(qū)遠(yuǎn)期的瘢痕化及攣縮SR。目前歐美一些心臟中心正在開展藥物釋放涂層支架(Drug Coated Stents)研究(1)抑制局部炎癥的實(shí)驗(yàn)研究，Lincoff AM等用多聚L-乳酸(PLL

10、A)涂層在鋼絲支架上，浸泡地塞米松后置入豬CA內(nèi)，然而并不降低ISR；Strecker等用純多聚乳糖涂層Strecker支架，浸泡地塞米松后置入犬CA內(nèi)實(shí)驗(yàn)，地塞米松頭24h釋放20%，余在40天內(nèi)陸續(xù)釋放；Deschearder等用Polyorganopbosphazene涂層Wikter支架，浸泡甲基強(qiáng)的松龍(MP)有效抑制多聚涂層引起的排異反應(yīng)；正在臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)PC(磷酸膽堿)支架是細(xì)胞膜成分，不具抗原性，生物相容性好，ISR較低。(2)抗細(xì)胞增殖和移行的藥物涂層支架研究，主要為抗腫瘤藥物和免疫抑制劑。有Taxol(紫杉醇)、Rapamycin(雷帕霉素)具抗真菌、抗免疫、抑制mRNA轉(zhuǎn)

11、錄、抑制平滑肌從增殖期的G1期向S期轉(zhuǎn)化，抑制平滑肌有絲分裂處于靜止?fàn)顟B(tài)，以及actinomycin(放射菌素D)涂層支架。Rapamycin術(shù)前3天口服0.5mg/kg，術(shù)后0.25mg/kg 14天，再將Rapamycin運(yùn)用多聚糖基作載體涂層在不銹鋼支架上置入豬、大白兔CA中。2000年AHA和TCT會(huì)議上，巴西Sousa JE和荷蘭Serruys PW等人報(bào)道30例臨床試驗(yàn)結(jié)果。15例為緩釋涂層支架，15例為快速釋放涂層支架，隨訪8個(gè)月，血管內(nèi)僅有輕度內(nèi)膜增生。紫杉醇類藥涂層支架，2000年TCT會(huì)議報(bào)告了ELUTE試驗(yàn)結(jié)果，70例應(yīng)用包被Paclitaxd的V-Flex支架，結(jié)果顯示

12、只有1例出現(xiàn)SR。Paclitaxd包被NIR支架的結(jié)果亦令人滿意，半年后隨訪結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)SR。在剛結(jié)束歐洲心臟病學(xué)會(huì)上公布了RAVEI試驗(yàn)結(jié)果，120例置入Sirolimus涂層支架的病人SR為0%，而對(duì)照組SR為26%。另外，基因涂層支架在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦在進(jìn)行，可降低SR。藥物釋放支架研究，初期臨床試驗(yàn)顯示了藥物包被支架防治SR的初期結(jié)果確實(shí)令人鼓舞，長(zhǎng)期療效如何，何種藥物最有效尚不明確，有待大規(guī)模多中心隨機(jī)的臨床試驗(yàn)來證實(shí)。雖支架術(shù)植入成功率約92%95%，甚至98%，先PTCA后繼以支架植入，而PTCA成功率為80%93%，表明極少數(shù)PCI可能會(huì)不成功。此外，支架術(shù)在降低再狹窄上至少在大血

13、管中應(yīng)用已取得成功，可短期改善癥狀，但不會(huì)明顯減少爾后的PTCA、MI或CABG發(fā)生率，支架術(shù)至多是慢性再狹窄防止舉措的一部分，借以減少SR率，但不能消除SR，對(duì)小血管作用的前景并不光明。DM患者，CA病變多為彌漫性而遠(yuǎn)端病變多見，完全血運(yùn)重建困難，危險(xiǎn)性亦高，有報(bào)道DM患者PTCA后ISR高達(dá)63%。PTCA禁忌證：病變內(nèi)徑50%、LM病變、CA彌漫性病變、遠(yuǎn)端病變和慢性完全閉塞患者。同時(shí)，PCI有經(jīng)驗(yàn)的操作也是決定PTCA結(jié)果的至關(guān)重要因素規(guī)定PTCA訓(xùn)練應(yīng)達(dá)到的最低例數(shù)和每年需完成的最低數(shù)量作為資格認(rèn)定。指南推薦：每年至少完成400例PTCA方可認(rèn)為有活力；如每年200例則被認(rèn)為不應(yīng)繼續(xù)

14、開展，提供介入治療的機(jī)構(gòu)應(yīng)有至少完成500例的有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)。ACC聲明認(rèn)為每個(gè)操作者每年至少完成75例?，F(xiàn)有資料表明：藥物治療，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、腎上腺素受體阻滯劑(BABD)、他汀類藥、抗血小板和抗凝治療，血小板GP b/a抑制劑能改善DM患者生存率，其結(jié)果似乎比PCI和CABG更為確切。3 急診CABG僅適用于PTCA失敗或多支血管病變，且導(dǎo)致持續(xù)性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴L(zhǎng)M病變，急性二尖瓣返流和室間隔缺損患者。CABG術(shù)后，在國(guó)外，既往做過CABG的病人7.5年后有高達(dá)20%的病人發(fā)生UAP/NSTEMI，大隱靜脈移植物(SUG)發(fā)生病變的可能性多于自體CA。CABG術(shù)后2個(gè)月后，大約有10%的患者發(fā)生移植性閉塞，至術(shù)后1年又有10%將發(fā)生閉塞，35年內(nèi)移植血管的開放性維持穩(wěn)定，但10年后40%又將閉塞。CAD治療的目的主要是緩解癥狀、改善生存和降低非致死性MI的發(fā)