見證送檢委托單(建材)

1、見證檢測送樣單填寫示范本建材室哈爾濱宏順建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司前言為了規(guī)范送樣單的填寫，避免因施工單位填寫信息不全，導(dǎo)致檢測報(bào)告不能在檢測周期內(nèi)按時出具，我單位現(xiàn)將建筑材料見證檢測的送樣單，按照DB23/1019-2006黑龍江省建筑工程資料管理標(biāo)準(zhǔn)中檢測報(bào)告格式的要求做了統(tǒng)一編寫，以方便施工單位的填寫。為了使見證檢測送樣單填寫的更加規(guī)范，請各有關(guān)單位在執(zhí)行過程中，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積累資料，并隨時將問題和意見告訴我們，以便進(jìn)一步提高。 建材室 2009年12月15日填寫須知1. 凡是在表格中注*的地方都必須填寫；2. 凡是在表格中注的地方適用時填寫；3. 在需要填寫見證員信息的送樣單必須填寫見

2、證員姓名、單位、編號。目錄1水泥52粉煤灰63砂子74碎石、卵石85混凝土配合比96砂漿配合比107混凝土抗壓強(qiáng)度118混凝土抗?jié)B129砂漿抗壓強(qiáng)度1310輕集料混凝土空心砌塊1411空心磚、空心磚、多孔磚1512外墻飾面磚1613飾面磚粘結(jié)力試驗(yàn)1714鋼筋材料1815鋼筋焊件接頭1916機(jī)械連接接頭抗拉強(qiáng)度2017防水卷材2118擠塑板2219.膨脹聚苯板2320苯板膠粘劑2521玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布2622保溫板材與基體粘結(jié)強(qiáng)度現(xiàn)場檢測2723混凝土泵送劑2824混凝土防凍劑2925混凝土防水劑3026混凝土膨脹劑3127混凝土早強(qiáng)劑、減水類劑3228砂漿防水劑3329砂漿王、砂漿增塑劑3

3、430防水涂料3531外墻涂料3632內(nèi)墻涂料3733電器附件3834閥門壓力3935散熱器4036電線、電纜4137建筑外窗4238.回填土密度4339.土工擊實(shí)4440.回彈法測定混凝土強(qiáng)度4541.鋼筋保護(hù)層掃描4642.植筋（錨栓）拉拔承載力4743.界面砂漿、抹面漿料4844.普通混凝土小型空心砌塊4945.止水條、止水帶5046.高分子防水卷材膠粘劑5147.玻纖胎瀝青瓦5248.型鋼原材5349.型鋼焊接5450.密封膠條5551.外墻理石5652.石材膠粘劑.57見 證 送 檢 委 托 單（水泥原材）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱出廠日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批

4、量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（粉煤灰）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂子）委托編號檢測編號委托單位委托

5、日期工程名稱檢測日期使用部位樣品名稱生產(chǎn)廠家代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（碎石、卵石）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品名稱生產(chǎn)廠家代表批量備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢

6、測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土配合比）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位水泥品種強(qiáng)度等級設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級砂 子品種規(guī)格設(shè) 計(jì)塌 落 度石 子品種規(guī)格外 加 劑品種摻量摻 合 料品 種備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂漿配合比）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位水泥品種強(qiáng)度等級設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級* 砂 子品種規(guī)格設(shè) 計(jì)稠 度摻 合 料品 種

7、外 加 劑品種摻量備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（結(jié)構(gòu)實(shí)體混凝土抗壓強(qiáng)度）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期等效養(yǎng)護(hù)齡期設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級水泥品種強(qiáng)度等級配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格*水灰(膠)比石 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量塌 落 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：

8、委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土抗壓強(qiáng)度）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級水泥品種強(qiáng)度等級配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格*水灰(膠)比石 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量塌 落 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)

9、一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土抗?jié)B）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期設(shè) 計(jì)抗?jié)B等級水泥品種強(qiáng)度等級配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格水灰(膠)比石 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量塌 落 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格(175·185)×150mm備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂漿抗壓強(qiáng)度）委托編號

10、檢測編號委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級水泥品種強(qiáng)度等級配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量稠 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（輕集料混凝土空心砌塊）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家強(qiáng)度等級出廠日期代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽

11、字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（實(shí)心磚、空心磚、多孔磚）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位強(qiáng)度等級生產(chǎn)廠家品種規(guī)格代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（外墻飾面磚）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名

12、稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（飾面磚粘結(jié)力試驗(yàn)）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期檢測部位飾面磚品種規(guī)格檢測地點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)塊粘結(jié)時間基體材料飾面磚粘結(jié)日期標(biāo) 準(zhǔn) 件粘 結(jié) 劑備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此

13、表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（鋼筋材料）委托編號試驗(yàn)編號委托單位委托日期 工程名稱試驗(yàn)日期使用部位牌號規(guī)格生產(chǎn)廠家爐批號代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（鋼筋焊件接頭）委托編號試驗(yàn)編號委托單位委托日期工程名稱試驗(yàn)日期使用部位牌號規(guī)格生產(chǎn)廠家焊接方法或接頭形式代表批量爐批號焊工名及證號備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期

14、：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（機(jī)械連接接頭抗拉強(qiáng)度）委托編號試驗(yàn)編號委托單位委托日期工程名稱試驗(yàn)日期使用部位爐批號鋼 筋牌號規(guī)格代表批量（套筒）連接件生產(chǎn)廠家設(shè) 計(jì)接頭等級備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（防水卷材

15、）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位名稱種類生產(chǎn)廠家品種規(guī)格厚 度代表批量備注：（注意填寫準(zhǔn)確使用部位是屋面還是基礎(chǔ)、并附帶出廠檢測報(bào)告）見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（擠塑苯板）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家尺 寸出廠日期代表批量備注：送樣時附帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期

16、：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（膨脹聚苯板）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位容 重生產(chǎn)廠家尺 寸出廠日期代表批量備注：送樣時附帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（苯板膠粘劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使

17、用部位出廠日期生產(chǎn)廠家膠 粘 劑品 種膠漿材料及 配 比代表批量可操作性備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：832110

18、58日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（保溫板材與基體粘結(jié)強(qiáng)度現(xiàn)場檢測）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期檢測部位保溫板材品種規(guī)格施工單位標(biāo)準(zhǔn)塊粘結(jié)時間監(jiān)理單位膠粘劑設(shè)計(jì)單位基體材料見證員單位： 姓名： 編號： 備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）： 聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）： 日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土泵送劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用

19、部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號名稱摻 量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土防凍劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號名稱摻 量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式

20、兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土防水劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號名稱摻 量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土膨脹劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號名稱摻 量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章

21、）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土早強(qiáng)劑、減水類劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號名稱摻 量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托

22、單（砂漿防水劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號名稱摻 量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂漿王、砂漿增塑劑）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號名稱摻 量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（

23、公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（防水涂料）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位種類型號生產(chǎn)廠家代表批量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（外墻涂料）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品名稱生產(chǎn)廠家種類型號代表

24、批量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（內(nèi)墻涂料）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位種類型號生產(chǎn)廠家代表批量備注：送樣時帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證

25、 送 檢 委 托 單（電器附件）委托編號檢測編號委托單位委托日期工程名稱檢測日期試件名稱種類規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量安裝方式備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號檢測編號委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-8#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注：

26、 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號檢測編號委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-7#樓檢測日期 年 月 日試件名稱法蘭閘閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號：2010-5-368見證員（簽字

27、蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號檢測編號委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-5#樓檢測日期 年 月 日試件名稱法蘭閘閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測

28、單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號檢測編號委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-6#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注

29、：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號檢測編號委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)A-8#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證

30、送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號檢測編號委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)A-7#樓檢測日期 年 月 日試件名稱法蘭閘閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號檢測編號委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)A-6#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：