河南省安全教育和培訓(xùn)檔案樣式

1、表1生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表單位名稱單位電話地址 市 縣 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(社區(qū)) 特種作業(yè)人員總數(shù)特種作業(yè)類別及人員數(shù)量法人代表董事長 囗總經(jīng)理 囗廠長 囗其他 囗姓名上年度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項經(jīng)費實際投入(萬元)聯(lián)系電話單位類型高危行業(yè)危險物品 生產(chǎn)單位囗 經(jīng)營單位囗 儲存單位囗煙花爆竹 生產(chǎn)單位囗 經(jīng)營單位囗 儲存單位囗非煤礦山囗金屬冶煉單位囗 石油天然氣囗一般行業(yè)建材囗 機械囗 輕工囗 紡織囗 煙草囗 商貿(mào)囗行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位 其他工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位囗類別姓名聯(lián)系電話注：非煤礦山、金屬冶煉單位和危險物品煙花爆竹、石油天然氣的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位和從業(yè)人員超過一百人的一般行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位必填安

2、全生產(chǎn)管理機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員（ ）人兼職安全生產(chǎn)管理人員（ ）人注：從業(yè)人員在一百人以下的一般行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位必填注冊安全工程師( )人注：危險物品的生產(chǎn)、儲存單位以及非煤礦山、金屬冶煉單位必填備注：1.在對應(yīng)單位類型方框內(nèi)打“”；2.安全生產(chǎn)專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員、注冊安全工程師人員在表格中填寫不下,可自行附頁續(xù)寫。表2-1主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄表主要負(fù)責(zé)人姓名： 性別： 學(xué)歷： 身份證號： 填報人員：序號培訓(xùn)單位教育和培訓(xùn)內(nèi)容課程起止時間發(fā)證單位及證書編號有效期起止時間健康狀況填報時間備注：1.此表的填報人員為安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人（沒有安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的，填

3、報人員為專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員）。2.高危行業(yè)主要負(fù)責(zé)人的考核合格證發(fā)證單位為省安全監(jiān)管局或省轄市、省直管縣（市）安全監(jiān)管局。3.一般行業(yè)主要負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)合格證書發(fā)證單位為具備安全培訓(xùn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位或者是河南省安全生產(chǎn)網(wǎng)上公布的安全培訓(xùn)機構(gòu)。4.填寫不下的內(nèi)容可自行續(xù)頁。表2-2 序號：主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案姓 名性別職 務(wù)照片身份證號職 稱畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷健康狀況安全培訓(xùn)證書編號有效期起止參加安全培訓(xùn)情況學(xué)習(xí)時間編號培訓(xùn)課程名稱課時數(shù)成績授課教師誠信承諾及本人簽字 本人嚴(yán)格按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、規(guī)章接受安全培訓(xùn)、教育并如實記錄，自愿承擔(dān)弄虛作假及不誠信守法的法律責(zé)

4、任。 主要負(fù)責(zé)人簽名： 承諾時間：備注：1.此表的填報人員為安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人（沒有安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的，填報人員為專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員）。2.本表的序號應(yīng)與表2-1第一列的“序號”對應(yīng)。表3-1安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄表填報人員：序號姓 名培訓(xùn)單位教育和培訓(xùn)內(nèi)容課程起止時間發(fā)證單位及證書編號有效期起止時間健康狀況填報時間表3-2 序號：安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案姓 名性別職 務(wù)照片身份證號職 稱畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷健康狀況安全培訓(xùn)證書編號有效期起止參加安全培訓(xùn)情況學(xué)習(xí)時間編號培訓(xùn)課程名稱課時數(shù)成績授課教師誠信承諾及本人簽字 本人嚴(yán)格按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律

5、、規(guī)章接受安全培訓(xùn)、教育并如實記錄，自愿承擔(dān)弄虛作假及不誠信守法的法律責(zé)任。 安全生產(chǎn)管理人員簽名： 承諾時間：備注：1.此表的填報人員為安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人（沒有安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的，填報人員為專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員）。2.本表的序號應(yīng)與表3-1第一列的“序號”對應(yīng)。表4-1特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄表序號姓 名身份證號崗位培訓(xùn)單位教育和培訓(xùn)內(nèi)容課程起止時間發(fā)證機關(guān)及證書編號有效期起止時間復(fù)審時間健康狀況填報時間表4-2 序號：特種作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)檔案姓 名性別工 種照片身份證號工作內(nèi)容畢業(yè)院校學(xué)歷所學(xué)專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)開班時間取證名稱發(fā)證機關(guān)證件編號 證件有效期發(fā)證日期復(fù)審日期

6、及考核結(jié)果參加安全 培訓(xùn)情況編號培訓(xùn)內(nèi)容課時數(shù)成績授課教師備注：本表的序號應(yīng)與表4-1第一列的“序號”對應(yīng)。表5采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備時有關(guān)人員安全培訓(xùn)記錄表填表部門： 填表人員： 填表時間：培訓(xùn)時間培訓(xùn)單位培訓(xùn)主題培訓(xùn)課時承辦部門授 課 人培訓(xùn)人數(shù)考核方式培訓(xùn)內(nèi)容序號學(xué)員姓名性別出生年月文化程度入職時間崗位考核成績表6新上崗人員、調(diào)整工作崗位人員、離崗重新上崗人員崗前安全培訓(xùn)記錄表填表部門： 填表人員： 填表時間：培訓(xùn)時間培訓(xùn)單位培訓(xùn)主題培訓(xùn)課時承辦部門授 課 人培訓(xùn)人數(shù)考核方式培訓(xùn)內(nèi)容序號學(xué)員姓名性別出生年月文化程度入職時間崗位考核成績表7廠（礦）、車間（工段、區(qū)、隊）、班組三級安全教育檔案填表部門： 填表人員： 填表時間：姓名性別出生年月入職時間文化程度見習(xí)部門及崗位健康狀況廠（礦）級安全教育培訓(xùn)起止時間培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)單位授課人授課人單位及職務(wù) 培訓(xùn)內(nèi)容： 綜合考試成績 是否合格車間（工段、區(qū)、隊）級安全教育培訓(xùn)起止時間培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)地點授課人授課人單位及職務(wù) 培訓(xùn)內(nèi)容： 考試成績是否合格班組級安全教育培訓(xùn)起止時間培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)地點授課人授課人單位及職務(wù) 培訓(xùn)內(nèi)容： 考試成績是否合格表8其他從業(yè)人員（含被派遣勞動者、實習(xí)學(xué)生、班組長、農(nóng)民工等）安全培訓(xùn)記錄表填表部門： 填表人員： 填表