糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案設(shè)計

1、.附件 3糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國糖尿病的現(xiàn)狀（一）患病率。 我國成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數(shù)達(dá) 9240 萬。糖尿病包括1 型糖尿病、 2 型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4 種類型，其中，2 型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機

2、構(gòu)開展。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300 萬人。（二）發(fā)病率。我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2 型糖尿病患者約680 萬。（三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國圍在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320 萬人。目前， 2 型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機構(gòu)實施。word 資料.二、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。 充分發(fā)揮團隊服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)治療，使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。（二）流程（如下圖） ?；?/p>

3、層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)明確診斷的既往有血糖異T2DM患者常記錄，但不能明確診斷者病情穩(wěn)定需要?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)診至二級及控制良好調(diào)整治療方案以上醫(yī)院明確診斷復(fù)診取藥，日出現(xiàn)需二級及轉(zhuǎn)診至二級未達(dá)到糖尿病明確診斷為常糖尿病教育以上醫(yī)院診療及以上醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)者T2DM患者的新情況轉(zhuǎn)診至二級及轉(zhuǎn)診至二級及適時復(fù)診糖尿病教育評以上醫(yī)院篩查以上醫(yī)院處理不適隨診估并確定治療并發(fā)癥方案word 資料.（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（ 1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。（ 2）兒童和年輕人 ( 年齡 <25 歲 ) 糖尿病患者。（ 3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（ 4）糖尿病急性并發(fā)癥

4、：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒） 。（ 5）反復(fù)發(fā)生低血糖（ 6）血糖、血壓、血脂長期治療（ 3 6 個月）不達(dá)標(biāo)者。（ 7）糖尿病慢性并發(fā)癥 ( 視網(wǎng)膜病變、 腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變 ) 的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。（ 8）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者 ( 急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足) 。（ 9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。

5、（ 10）出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。（ 11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？苭ord 資料.醫(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。（ 12）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。（ 1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。（ 2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。（ 3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。（ 4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)：血糖達(dá)標(biāo)： FPG<7.0mmol/L；餐后 2 小時血糖 <10.0mmoL/L； 血壓達(dá)標(biāo)：&l

6、t;140mmHg/80mmHg； 血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C<2.6mmol/L ，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估（一）糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群， 宜在年齡 40 歲時開始篩查。 首次篩查正常者，宜至少每 3 年篩查一次。 65 歲以上老年人每年至少篩查1 次?？崭寡呛Y查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行 OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后 2h 血糖）。（二） 2 型糖尿病高危人群。word 資料.1. 年齡 40

7、歲。2. 有糖調(diào)節(jié)受損（ IGR）史。3. 超重（BMI 24kg/m2）或肥胖（ BMI 28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm）。4. 靜坐生活方式。5. 一級親屬中有 2 型糖尿病家族史高危種族。6. 有巨大兒（出生體重 4kg ）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。?GDM）史婦女。7. 高血壓（收縮壓 140mmHg和（或）舒壓 90mmHg），或正在接受降壓治療。8. 血脂異常 HDL-C0.91mmol/L （ 35mg/dl ）及 TG2.22mmol/L （ 200mg/dl ），或正在接受調(diào)脂治療。9. 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。10. 有一過性

8、類固醇糖尿病病史者。11. 多囊卵巢綜合征（ PCOS）患者。12. 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病風(fēng)險評分表評分指標(biāo)分值年齡(歲)20-24025-34435-39840-441145-4912word 資料.50-541355-591560-641665-7418體重指數(shù) (kg/m 2 )<22022-23.9124-29.93305腰圍 (cm)男性 <75，女性 <700男性 75-79.9 ，女性 70-74.93男性 80-84.9 ，女性 75-79.95男性 85-89.9 ，女性 80-84.97男性 90-94.9 ，女性 8

9、5-89.98男性 95，女性 9010收縮壓（ mmHg）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點為25 分，故總分 25 必須行 OGTT，確定是否患糖尿病。（三）糖尿病診斷。由?？漆t(yī)生確診，對不能確診的患word 資料.者提出進一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機構(gòu)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院測定空腹血糖空腹血糖 <5.6mmol/L其它情況空腹血糖 7.0

10、mmol/L排除糖尿病執(zhí)行葡萄糖耐量試驗糖尿病確診排除糖尿病糖尿病確診（四）糖尿病患者初次評估。糖尿病初次評估項目表病史·年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）·飲食、運動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況·是否接受過糖尿病教育·復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果 （如 HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況·DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因·低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因·

11、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代綜合征、高尿酸血癥其他：心理問題、口腔疾病體格檢查·身高、體重、 BMI、腰圍、臀圍·血壓、心率、心電圖·眼底檢查·甲狀腺觸診word 資料.·皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）·詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實驗室檢測·HbA1c：如果沒有 23 個月的

12、結(jié)果，需要測定·在 1 年之沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、 LDL-C、 HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50 歲的婦女需測定血清TSH注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒； HbA1c：糖化血紅蛋白； BMI：體重指數(shù)； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率； TSH：促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療（一）治療目標(biāo)。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建

13、議患者戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表：糖尿病患者的控制目標(biāo)血糖血壓血脂體重指數(shù)尿白蛋白 / 肌酐 ?比值尿白蛋白排泄率主動有氧運動糖化血紅蛋白<7.0%(需個別化考慮 )空腹(餐前)血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時血糖<10.0mmol/L收縮壓 / 舒壓140mmHg/80mmHg未合并冠心病 <2.6(/)合并冠心病 <1.8LDL-C mmol L(/)男性 >1.0 ，女性 >1.3HDL-C mmol L(/)<1.7TG mmol L(/)<4.5TC mmol LBMI(/ 2)<24.0kg m( /男性 <2.5

14、（ 22mg/g），女mg mmol)性 <3.5 （ 31mg/g）/<20(/小時 )g min30mg 24( 分鐘/ 周) 150word 資料.（二）健康干預(yù)。1. 健康體檢。（ 1）體檢容主要包括：身高、體重、 BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、 尿微量白蛋白和尿肌酐、 心電圖、 視力與眼底檢查、足部檢查等項目。（ 2）建議管理對象每年體檢一次。2. 行為干預(yù)。（ 1）合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。（ 2）適量運動，控制體重。（ 3）戒煙限酒。（ 4）

15、保持心理平衡。（三）藥物治療。 根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的中國 2 型糖尿病防治指南（ 2013 年版）。2 型糖尿病患者的降糖藥物治療用藥情況word 資料.未用降糖藥單純口服降糖藥1 種2 種3 種4 種及以上單純胰島素胰島素 +1 種口服降糖藥胰島素 +2 種口服降糖藥胰島素 + 3 種口服降糖藥五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。1

16、. 常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。2. 強化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）糖尿病分類管理方式與容。1. 根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、隨訪等方式隨訪。2. 隨訪的容和頻次如下：2 型糖尿病患者隨訪容和頻次隨訪容常規(guī)管理強化管理癥狀3個月1次每2個月1次身高、體重和體質(zhì)指數(shù)3個月1次每2個月1次生活方式指導(dǎo)3個月1次每2個月1次血壓3個月1次每2個月1次word 資料.空腹和餐后血糖1個月 1次1個月至少 1次體格檢查3個月1次每2個月1次注：常規(guī)管理面對面隨訪次數(shù)達(dá) 4 次，強化管理面對面隨訪達(dá) 6 次; 根據(jù)患者病情進展，每半年調(diào)整 1 次管理級別。（三）患者自我管理。1. 成立由 15-20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓(xùn)等活動。2. 自我管理小組管理指標(biāo)：（ 1）血糖知曉率。（ 2）血糖防治知識知曉率。（ 3）藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率。（ 4）患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。（ 5）干預(yù)行為執(zhí)行率。（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。檢查項目針對的針對的頻率檢查地點并發(fā)癥合并疾病體重/ 身高肥胖每月一次社區(qū)腰圍肥胖每月一次社區(qū)血壓高血壓每月一次社區(qū)每月兩次空腹 / 餐后血糖（一次空腹社區(qū)一次餐