分級診療知情同意書

1、分級診療政策知情同意書患者：我院為夏河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，你的病情屬于縣級分級診療250個病種之一。按照?甘肅省分級診療工作實(shí) 施方案?和?甘肅省新農(nóng)合分級診療縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增病種目錄? 規(guī)定，假設(shè)你堅(jiān)持到縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，新農(nóng)合將按照以下政策進(jìn)行補(bǔ)償：1符合縣級分級診療 250個分級診療病種的直接到縣外醫(yī) 療機(jī)構(gòu)就診并辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的參合患者，2022年按照縣級住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的50%艮銷；2022年，按照20%勺比例報銷； 2022年及其新農(nóng)合不予報銷。3、對未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)自行外出看病的分級診療病種患 者一律不予報銷，急診或重大疾病患者不受分級診療限制。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字或蓋章：患者或其家屬簽字或蓋章：年 月 日關(guān)于分級診療報銷政策幾點(diǎn)補(bǔ)充說明一、屬于鄉(xiāng)級分級診療 50 個病種的參合患者在縣級醫(yī)院 住院報銷政策1 、參合農(nóng)民在縣級醫(yī)院就診，臨床初步診斷屬于鄉(xiāng)級分級診 療 50 個病種的， 由首診醫(yī)生向參合農(nóng)民宣傳分級診療報銷政策， 發(fā)放分級診療告知書。由參合農(nóng)民自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2、參合農(nóng)民假設(shè)選擇在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，辦理住院手續(xù) 時工作人員與參合患者或其家屬簽訂?分級診療政策知情同意 書?，在患者出院時醫(yī)院直報窗口按分級診療政策進(jìn)行報銷。3、假設(shè)出院診斷不屬于鄉(xiāng)級分級診療 50個病種的， 那么按普 通住院政策進(jìn)行報銷。二、屬于縣級分級診療

3、 100 個病種的參合患者在縣外醫(yī) 院住院報銷政策1、患者經(jīng)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步診斷屬于縣級分級診療100 個病種的， 患者或其家屬要求轉(zhuǎn)診時， 醫(yī)院工作人員必須向患者或 其家屬宣傳分級診療報銷政策， 發(fā)放分級診療告知書， 由參合農(nóng) 民自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2、患者或其家屬選擇在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時， 醫(yī)院填寫?敦 煌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批備案表? ，由患者或其家屬到新 農(nóng)合大廳簽訂?分級診療政策知情同意書?，工作人員向參合農(nóng) 民宣傳分級診療報銷政策，指導(dǎo)理性就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，按照分 級診療政策進(jìn)行報銷。3、假設(shè)出院診斷不屬于縣級分級診療 100 個病種的，那么按 縣外普通住院政策進(jìn)行報銷。4、農(nóng)村 50 種重大疾病或急診病人不受分級診療政策限制。an>敦煌市新農(nóng)合分級診療報銷流程圖篦寸夕鎮(zhèn)50卜病斜如岳慮負(fù)嗜軫ii if?告茹兮抵許疔飲鐵鑫憲理轉(zhuǎn)匪療機(jī)疇/厘鍛逵疔相妁狂憧KJ夕氛衛(wèi)咗競就軫. 111墓訂具槿同盍拓L- 一-1U專曼舍做價庁粧精臂n出配軫融屬號鎳50 2費(fèi) 接令血軫療段龜瑕供J出協(xié)軫辭柔厲于扌掘50 金病昇鞍壽;I性B?皺輔U,L品怨匪疔機(jī)妁烷覽, '“ !F霽幻掃謁同遙多|事臾臥僵珍勇舉轉(zhuǎn)段烹敦煌市新農(nóng)合分級診療報銷流程圖I-1薦于縣籟100能病釧眾劭總底*Pr"1L_°1r/r£烷.