跟師醫(yī)案記錄

1、第四批院級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作醫(yī)案記錄（一）（跟師 獨(dú)立）患者姓名： 趙毅凡 性別：男 出生日期：2001.7.11就診日期：2013-11-1 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：立冬前 主 訴：劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)右髖部疼痛，活動(dòng)受限3天。 現(xiàn)病史：患兒3天前玩耍后出現(xiàn)右髖部疼痛、活動(dòng)受限、跛行。休息后未見明顯緩解，為求進(jìn)一步診治，患兒被其家屬帶來我院就診，門診以“右側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎”之診斷收住我科?；疾∫詠恚颊邿o頭暈頭痛、無心慌氣短、無發(fā)冷發(fā)熱，無惡心嘔吐，食納可，小便色黃，大便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。

2、按計(jì)劃預(yù)防接種，無偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。 過敏史：否認(rèn)食物、藥物等過敏史。體格檢查：望、聞、切神色形態(tài)：神志清，精神可，面色略紅，雙目有神，形體適中，步入病室。聲息氣味：語聲清晰，吸氣和緩，無咳嗽，未聞及異常氣味。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稠密，有光澤，皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌質(zhì)紅稍暗，苔薄白。脈象：脈細(xì)弦。頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小無異常，目窠正常，白睛不黃，鼻翼未見煽動(dòng)，耳輪紅潤，無耳瘺及生瘡，牙齒潔白，排列整齊，無齲齒。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項(xiàng)部對(duì)稱，無青筋暴露，無癭瘤、瘰疬。胸腹：胸部平坦，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：雙上肢、脊柱及左

3、下肢未查及異常。骨盆傾斜。右下肢查體：右腹股溝區(qū)稍腫，皮溫稍高，壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢較左下肢長約3cm，不能下蹲，行走跛行，右側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(yàn)（+），患肢遠(yuǎn)端感覺及血運(yùn)正常。前后二陰及排泄物：二陰未查及。大便正常，小便清亮。體格檢查：T 36.7 P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg患兒青少年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副

4、鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動(dòng)。口未聞及特殊氣味，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫對(duì)稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，心濁音界不大。心率：100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙

5、上肢、左下肢、脊柱及骨盆查體未見異常，右下肢查體詳見?？魄闆r。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。輔助檢查：X線片：雙髖關(guān)節(jié)正位片未見明顯骨質(zhì)及結(jié)構(gòu)改變。中醫(yī)診斷：痹病 證候診斷：氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：右髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎 治 法：1.入院積極完善相關(guān)檢查； 2.患肢皮膚牽引制動(dòng)，局部外敷藥、理療； 3.治法：活血化瘀 舒筋活絡(luò) 消腫止痛； 4.抗炎止痛、對(duì)癥等治療； 5.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 處 方：活血通絡(luò)湯加減 當(dāng)歸5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 蘇木5.0 川牛膝5.0 川芎5.0 透骨草6.0 乳香5.0 沒藥5.0 澤蘭5.0 生地5.0復(fù)診：給予和血通絡(luò)湯4劑，每日一劑，水煎早晚分服，4天一

6、療程，并囑其臥床休息，患肢下肢牽引帶制動(dòng)，禁止下地負(fù)重，一療程后已不跛行，步行時(shí)右髖部疼痛基本消失，“4”字試驗(yàn)(+-),旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(yàn)（+-），雙下肢等長，繼續(xù)服用本方四劑鞏固療效，兩療程后諸癥均消失，“4”字試驗(yàn)(-),旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(yàn)（-），雙下肢等長。 心得體會(huì)：該病為髖關(guān)節(jié)局部氣血受損，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；且又精微物質(zhì)不能輸送受阻，不能榮潤髖關(guān)節(jié)，故該病的主要病機(jī)在于“瘀”。治當(dāng)活血化瘀，舒筋通絡(luò)，消腫止痛。方用當(dāng)歸、赤芍、蘇木、透骨草為君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通絡(luò)，乳香、沒藥行氣活血止痛，澤蘭利水消腫，生地涼血養(yǎng)血，川牛膝引藥下行，利血脈。諸藥共奏活血化瘀，舒筋通絡(luò)，消腫

7、止痛之功。 簽 名： 2013年11月20日指導(dǎo)老師評(píng)語（要有針對(duì)性和指導(dǎo)性）： 簽 名：年 月 日第四批院級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作醫(yī)案記錄（二）（跟師 獨(dú)立）患者姓名：楊多愛 性別：女 出生日期：1969.8.16就診日期：2013-10-25 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：霜降后 主 訴：雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛4月。 現(xiàn)病史：患者于4月前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛，上下樓梯痛，下蹲痛，行走打軟腿，休息后疼痛稍有緩解，勞累后加重，為求系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“雙側(cè)髕骨軟化癥”之診斷收住我科?；疾∫詠?，患者無頭暈頭痛、無心慌氣短、無發(fā)冷發(fā)熱，無潮熱盜汗，無惡心嘔吐，飲食可，二便正常。既往史：

8、既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計(jì)劃預(yù)防接種，無不良嗜好。月經(jīng)史：14（3-5）/（28-30）2013.10.10，經(jīng)色量質(zhì)均正常。適齡結(jié)婚，育有1子1女，愛人體健。父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。 過敏史：否認(rèn)食物、藥物等過敏史。體格檢查：望、聞、切神色形態(tài)：神志清，精神可，面色略紅，雙目有神，形體適中，步入病室。聲息氣味：語聲清晰，吸氣和緩，無咳嗽，未聞及異常氣味。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稠密，有光澤，皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白。脈象：脈弦。頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小無異常，目窠正常，白睛不黃，鼻翼未見煽

9、動(dòng)，耳輪紅潤，無耳瘺及生瘡，牙齒潔白，排列整齊，無齲齒。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項(xiàng)部對(duì)稱，無青筋暴露，無癭瘤、瘰疬。胸腹：胸部平坦，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚正常，皮溫不高，髕骨周緣壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），浮髕實(shí)驗(yàn)（+-），抽屜試驗(yàn)（-），側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn)（-），研磨試驗(yàn)（-），患肢運(yùn)動(dòng)及感覺正常。前后二陰及排泄物：二陰未查及。大便未解，小便色黃。體格檢查：T 36.5 P80 次/分 R 19次/分 Bp110/70mmHg患者中年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙

10、側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動(dòng)?？谖绰劶疤厥鈿馕?，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫對(duì)稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，心濁音界不大。心率：80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音

11、陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢、脊柱及骨盆查體未見異常，雙下肢查體詳見?？魄闆r。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。輔助檢查：X線片：雙膝關(guān)節(jié)側(cè)位及軸位均可見髕骨上緣增生及髕骨內(nèi)側(cè)緣增生，骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄。中醫(yī)診斷：痹病 證候診斷：氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：雙側(cè)髕骨軟化癥 治 法：1.入院積極完善相關(guān)檢查； 2.患肢制動(dòng)，局部外敷藥、推拿； 3.治法：活血化瘀 補(bǔ)腎通絡(luò) 解痙止痛； 4.抗炎止痛、對(duì)癥等治療； 5.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 處 方：李老師治療髕骨軟化癥經(jīng)驗(yàn)方水蛭5.0 土鱉蟲6.0 紫河車5.0 骨碎補(bǔ)15.0 白及15.0 丹參10.0 血竭5.0 沒藥10.0 茯苓15.0 牛膝15.0 水煎服 早晚分服 日一劑 復(fù)診：經(jīng)服用本方治療2周，配合局部推拿、理療，指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉股四頭肌，癥狀明顯減輕；治療4周后痊愈，復(fù)查X線片，雙側(cè)髕骨骨小梁增加。 心得體會(huì)：髕骨軟化癥常見于中年女性，因關(guān)節(jié)疼痛影響行走及生活，最苦惱的是每逢下蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛，治療方法較多，