結(jié)腸癌的早期診斷和輔助治療

1、    結(jié)腸癌的早期診斷和輔助治療         摘要：結(jié)腸癌是世界上發(fā)病率比較高的癌癥之一，手術(shù)治療是根治結(jié)腸癌的主要手段。但由于手術(shù)治療還有許多不盡人意之處，世界各國(guó)的醫(yī)務(wù)人員正在研究各種早期診斷和輔助治療結(jié)腸癌的方法。本文就近來(lái)一些早期診斷方法和輔助治療的手段，進(jìn)行客觀和有參考價(jià)值的評(píng)述。關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；早期診斷；輔助治療中分類(lèi)號(hào)：R735.3+5；R730.43文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1001-8174(2000)06-0340-02Early Diagnosis

2、and Adjuvant Treatment for Carcinoma of ColonWU Qun-yingLU Hui（Departement of Oncology，The 2nd Hospital of Nanchang city,Nanchang 330003,China）Abstract：Carcinoma of colon is one of higher morbidity cancers all over the world.Operation is main way for radical cure.All medical workers in the world are

3、 researching for various methods of early diagnosis and adjuvant treatment for carcinoma of colon because operative treatment has still a lot of shortcoming.This paper evaluates exactly recent some methods of early diagnosis and adjuvant treatment.Key words：Carcinoma of colon;Early diagnosis;Adjuvan

4、t treatment結(jié)腸癌在世界癌癥的發(fā)病率中，一直排在較前的位置。在歐洲男性癌癥中排第三位，女性中排第二位，每年世界上死于結(jié)腸癌的患者大約50萬(wàn)人，新發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸癌患者70萬(wàn)人。盡管過(guò)去30年有了先進(jìn)的手術(shù)和早期診斷技術(shù)，但其病死率的變化卻非常小， 75%80%己確診的患者施行了根治性手術(shù)，但當(dāng)判斷手術(shù)效果時(shí)，5年生存率僅60%左右1，因此，為提高生存率，早期診斷和輔助治療是必需的。1結(jié)腸癌的早期診斷1.1及時(shí)檢查可疑病例和普查高危人群結(jié)腸癌在中、老年人，沿結(jié)腸部位的局限性痛和下腹痛，腹痛有時(shí)緩解，但間隙一般不超過(guò)數(shù)天或2周，有大便次數(shù)和大便性質(zhì)的改變，并發(fā)腹脹、排便后緩解，沿結(jié)腸部位有包塊

5、，有貧血、消瘦、乏力、慢性腸炎者，均應(yīng)列入結(jié)腸癌可疑病人而加以檢查，檢查的初篩一般采取體檢和常規(guī)化驗(yàn)檢查。有日本血吸蟲(chóng)流行和環(huán)境致癌物污染的地方，大量人群出現(xiàn)以上癥狀和體征，需要進(jìn)行及時(shí)的結(jié)腸癌普查。1.2大便潛血試驗(yàn)?zāi)壳皣?guó)內(nèi)外常用反向間接血凝法(RPHA)，其敏感性和特異性很強(qiáng)，結(jié)合臨床體檢，可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌。此外，令患者服粗纖維和有刺激的食物，促進(jìn)結(jié)腸早期病灶出血，獲大便潛血陽(yáng)性，可用于普查的初篩檢查。1.3內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷早期結(jié)腸癌的最佳方法，常用的有乙狀結(jié)腸鏡。近來(lái)逐漸采用擴(kuò)大電子內(nèi)鏡和超聲結(jié)腸鏡。擴(kuò)大電子內(nèi)鏡可借鏡頭上附著的放大像裝置清楚地觀察腺管開(kāi)口的形態(tài)。超聲結(jié)腸鏡具有普通

6、大腸鏡和超聲功能，儀器尖端配有轉(zhuǎn)換裝置，能旋轉(zhuǎn)360°觀察結(jié)腸，它不僅可清晰地顯示腫瘤侵犯的層次，同時(shí)還可判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.4X線檢查對(duì)可疑病人進(jìn)行鋇灌腸和雙重對(duì)比造影也有利于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌。1.5腫瘤標(biāo)志物檢查我國(guó)研究人員在利用大腸標(biāo)志物早期診斷結(jié)腸癌方面取得了可喜成果2：(1)李良慶等聯(lián)合應(yīng)用血清SA和CEA(血清癌胚抗原)測(cè)定，對(duì)大腸癌診斷準(zhǔn)確性可達(dá)87.8%。(2)劉國(guó)慶等通過(guò)大腸癌患者血清胃泌素、CA50、CEA其水平變化的觀察，證明這三種指標(biāo)可作為大腸癌和預(yù)后判斷的參考指標(biāo)。(3)萬(wàn)德森等研究證實(shí)端粒酶(Telomerase，TLMA)是特異性較強(qiáng)的惡性腫瘤標(biāo)志物，

7、大腸癌組織中TLMA活性檢測(cè)陽(yáng)性率很高，可作為早期發(fā)現(xiàn)大腸癌的指標(biāo)。(4)白嵐等研究的可溶性腫瘤壞死因子受體(Soluble tumor necrosis factor receptor 1，STNFR1)的檢測(cè)對(duì)大腸癌的早期診斷有實(shí)用價(jià)值。1.6基因診斷(1)p53基因：p53基因突變是大腸癌發(fā)生、發(fā)展最常見(jiàn)的基因變化之一。日本山口明夫等3研究發(fā)現(xiàn)，在100例大腸癌中p53陽(yáng)性占61.1%。我國(guó)盛崇明4報(bào)道大腸癌p53的陽(yáng)性率為52.5%。最近Hasegawa等5報(bào)道，大腸癌p53陽(yáng)性率為40%。(2)K-ras基因：K-ras基因在結(jié)腸癌中的變化比P53基因早。Viua6對(duì)203例己診斷的

8、結(jié)腸癌患者，在其糞便中提取DNA檢測(cè)K-ras基因，證實(shí)糞便中檢測(cè)到的K-ras基因，可早期診斷結(jié)腸癌，并比結(jié)腸鏡檢有更高的特異性和敏感性。(3)DNA誤配修復(fù)基因(MMR)、hMSH1、hMSH2基因7：Park癌研究所的科學(xué)家己確定三種新的突變基因，NDA誤配修復(fù)基因(MMR)，hMSH1和hMSH2，這是在美國(guó)黑人結(jié)腸癌患者中發(fā)現(xiàn)的早期標(biāo)志。Weber等利用單股多形核白細(xì)胞(SSCP)分析篩選基因DNA，利用直接核肽序列分析有意義的SSCP變換，確定了三個(gè)突變基因，其中hMSH1的編碼2bA-T調(diào)換，hMSH2編碼389的CT調(diào)換，穿過(guò)hMSH1編碼的177和178有CG和AT調(diào)換。美國(guó)

9、黑人結(jié)腸癌的發(fā)病率比白人高，然而MMR，hMSH1和hMSH2作為結(jié)腸癌的早期標(biāo)志，在其他人種也有一定的參考和研究?jī)r(jià)值。2結(jié)腸癌的輔助治療2.1結(jié)腸癌的預(yù)防性治療預(yù)防結(jié)腸癌首先要考慮日常飲食結(jié)構(gòu)。低脂、低膽固醇、高纖維飲食是預(yù)防結(jié)腸癌的最佳飲食方案。臨床和流行病學(xué)研究證明8，鈣可以幫助預(yù)防結(jié)腸腺瘤。結(jié)腸腺瘤與結(jié)腸癌有關(guān)，并常和結(jié)腸癌并存。Baron等隨機(jī)抽取了930例患者，平均年齡61歲，72%為男性，均為確診結(jié)腸腺瘤的病人。試驗(yàn)分服鈣劑組和安慰劑組，服鈣劑組每人每天給予硫酸鈣3g，在定量檢查后利用結(jié)腸鏡隨訪14年。根據(jù)832例病人(409例為服鈣劑組，423例對(duì)照組)的分析結(jié)果表明，服鈣劑組

10、的患者復(fù)發(fā)結(jié)腸腺瘤的危險(xiǎn)性降低，和對(duì)照組相比，可信度為0.740.98(P=0.03)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明9，一種普通存在于許多食物中的鞘脂類(lèi)，可預(yù)防結(jié)腸癌。亞特蘭大Emory大學(xué)的Schemelz和Meririll喂以鞘脂類(lèi)給用化學(xué)致癌原觸發(fā)結(jié)腸癌前病變的鼠，鞘脂類(lèi)的食物為它們食物量的0.1%，4個(gè)月后這些鼠的癌前病變明顯降低50%95%。這項(xiàng)研究己開(kāi)始用于人體。2.2氟尿嘧啶和肝素門(mén)脈給藥的輔助治療10。肝臟是結(jié)腸癌遠(yuǎn)距離擴(kuò)散最常見(jiàn)的部位11。肝臟的微小轉(zhuǎn)移灶是結(jié)腸癌手術(shù)后經(jīng)門(mén)脈擴(kuò)散所致。局部化療可以抑制這些微粒增生，這個(gè)觀點(diǎn)是由Taylor在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的12。他們建議手術(shù)后采用門(mén)脈灌注(P

11、VI)，每天1g氟尿嘧啶和5000IU肝素共7天，收到了積極的效果，從而開(kāi)展了進(jìn)一步的研究。接著Wereldsma13等采用了氟尿嘧啶+肝素和尿激酶的對(duì)照研究，Mayo14、Fidlding15和Gray16等做了大量的臨床試驗(yàn)，每天氟尿嘧啶的用量為5001000mg，結(jié)腸癌術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始用氟尿嘧啶+肝素PVI。試驗(yàn)表明，每天氟尿嘧啶用量1g+肝素PVI，比單純用氟尿嘧啶患者生存率提高，肝微小轉(zhuǎn)移灶發(fā)生的頻率低。雖然在13年內(nèi)和對(duì)照組相比差異較小，但5年的差異很大。有些試驗(yàn)雖然沒(méi)有得出氟尿嘧啶+肝素PVI比對(duì)照組有更大益處的結(jié)論，但減少肝臟微轉(zhuǎn)移灶是肯定的。術(shù)后相隔太長(zhǎng)時(shí)間使用氟尿嘧啶+肝素P

12、VI，對(duì)治療后果也有影響。術(shù)后什么時(shí)候用藥最佳，目前還在研究之中。2.3非類(lèi)固醇抗炎藥物抗結(jié)腸癌的作用新的研究表明，環(huán)氧合酶能減少結(jié)腸癌形成的重要因素血管生成。非類(lèi)固醇抗炎藥物(Non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs)如阿斯匹林，被認(rèn)為是減少結(jié)腸癌發(fā)生的藥物。最新資料證明，阿斯匹林的功能可能是由環(huán)氧合酶抑制血管生成起作用17，該研究目前只在實(shí)驗(yàn)室完成。布里斯托爾大學(xué)的Paraskera稱，如果能大人體內(nèi)觀察NSAIDs的變化，并證實(shí)NSAIDs抑制結(jié)腸癌的血管形成，這種藥不僅可長(zhǎng)期預(yù)防結(jié)腸癌，而且可以治療結(jié)腸癌。另一項(xiàng)研究表明，阿斯匹林和其他抗炎

13、藥物能阻止結(jié)腸癌的發(fā)生18，藥物的作用是促進(jìn)細(xì)胞的程序性死亡，這個(gè)過(guò)程可抵御失控細(xì)胞的生長(zhǎng)，而細(xì)胞失控是腫瘤的主要特征。最近兩項(xiàng)結(jié)腸癌患者的研究揭示，抗炎藥物聯(lián)合降膽固醇的藥物可以增強(qiáng)抗腫瘤細(xì)胞的作用。由于抗炎藥物很容易引起患者消化道潰瘍，有的研究人員建議，用降低膽固醇的藥物代替抗炎藥物治療結(jié)腸癌。2.4、期結(jié)腸癌患者采取積極的特異性免疫治療19結(jié)腸癌采用手術(shù)是可以治愈的，但治愈率依賴疾病的擴(kuò)散程度。Vermorken等研究了、期結(jié)腸癌患者采用自身腫瘤細(xì)胞+BCG疫苗結(jié)合手術(shù)，此單純采用手術(shù)治療結(jié)腸癌患者更有益，其治愈率達(dá)90%以上(期64%，期30%)20。他們的研究主要集中在積極的特異性免

14、疫治療(ASI)，即采用患者的腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)長(zhǎng)期細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)作為輔助治療上。采用自體免疫細(xì)胞和BCG疫苗進(jìn)行輔助ASI治療，明顯降低結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)率。這種疫苗不會(huì)產(chǎn)生全身反應(yīng)，只有局部反應(yīng)。、期結(jié)腸癌患者治療效果的差異和癌細(xì)胞擴(kuò)散的程度相關(guān)。治療最有效的是在轉(zhuǎn)移很少的患者(期患者)。ASI的治療包括四次疫苗的接種。第一、第二次是在腫瘤切除術(shù)后第2835天。受治者每周皮下注射1次，共2周，大約為107活力的處理自體腫瘤細(xì)胞和107活力的冷凍活菌。以后3個(gè)星期和6個(gè)月，患者單獨(dú)接受107活力的處理腫瘤細(xì)胞皮下注射。第一、二針注射部位為一側(cè)前股下腹股溝皺褶約100mm處，第三、四針疫苗皮下注射部位

15、在上臂內(nèi)側(cè)。疫苗輔助治療結(jié)腸癌效果理想的原因?yàn)椋?1)可能是6個(gè)月增加了第4針加強(qiáng)疫苗，提高和維持抗腫瘤的免疫力；(2)疫苗質(zhì)量的可靠性。作者簡(jiǎn)介：吳群英(1964-)，女，江西東鄉(xiāng)縣人，學(xué)士，主治醫(yī)師。研究方向：結(jié)腸癌的早期診斷及輔助治療。吳群英（南昌市第二醫(yī)院腫瘤科，江西 南昌 330003）呂回（南昌市第二醫(yī)院腫瘤科，江西 南昌 330003）參考文獻(xiàn)：1Rougier P,Sahmoud T,Nitti D,et al.Adjuvant portal-vein infusion of fluorouracil and heparin in colorectal cancer:a ran

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