痹證辨證論治

1、痹 證【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)(一)首辨寒熱類別。以關(guān)節(jié)有無關(guān)節(jié)紅腫熱痛為辨證要點(diǎn)，風(fēng)濕熱痹多見關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，惡冷惡熱；而風(fēng)寒濕痹以關(guān)節(jié)腫痛為主，無紅腫灼熱，喜熱惡冷。(二)次辨病邪偏盛。痹痛游走不定行痹風(fēng)邪盛；痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重痛痹寒邪盛；關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫著痹濕邪盛；關(guān)節(jié)腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛熱痹熱邪盛；關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)痰；關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑瘀。(三)再辨證候虛實(shí)。一般而言，新病多實(shí)，久病多虛。實(shí)者，發(fā)病較急，痛勢較劇，脈實(shí)有力；虛者，發(fā)病較緩，痛勢綿綿，脈虛無力。病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。二、治療原

2、則痹證的治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，并根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀。痹證的治療，還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；治寒宜結(jié)合溫陽補(bǔ)火，即所謂“陽氣并則陰凝散”；治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”之意。久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血是常用之法。三、證治分類（一）風(fēng)寒濕痹1、行痹（1）癥狀：主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚游走不定兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，或有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。（2）證機(jī)概要：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。（3）治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。（4）主方：防風(fēng)湯加減。本方有發(fā)散風(fēng)寒、祛濕通絡(luò)作

3、用，適用于痹證風(fēng)邪偏盛，游走性關(guān)節(jié)疼痛。（5）常用藥：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根祛風(fēng)散寒、解肌通絡(luò)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)；茯苓、生姜、大棗、甘草健脾滲濕、調(diào)和營衛(wèi)。（6）加減：腰背酸痛為主者，多與腎氣不足有關(guān)，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等溫補(bǔ)腎氣。若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。2、痛痹（1）癥狀：主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。（2）證機(jī)概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血。（3）治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。（4）主方：烏頭湯加減。本方重在溫經(jīng)散

4、寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關(guān)節(jié)疼痛明顯。（5）常用藥：制川烏、麻黃溫經(jīng)散寒、通絡(luò)鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。（6）加減：若寒濕甚者，制川烏可改用生川烏或生草烏；關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，加附子、細(xì)辛、桂枝、干姜溫經(jīng)散寒，通脈止痛。3、著痹（1）癥狀：主癥：肢體關(guān)節(jié)肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫。兼癥：關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。（2）證機(jī)概要：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。（3）治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。（4）主方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風(fēng)寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關(guān)節(jié)疼痛腫脹重著。（5）常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)

5、、甘草益氣健脾除濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；麻黃、桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒、驅(qū)濕止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血通脈。（6）加減：若關(guān)節(jié)腫脹甚者，加萆薢、木通以利水通絡(luò)；若肌膚麻木不仁，加海桐皮、豨薟草以祛風(fēng)通絡(luò)；若小便不利、浮腫，加茯苓、澤瀉、車前子以利水祛濕；若痰濕盛者，加半夏、南星；濕熱盛者，加黃柏與蒼術(shù)，取二妙之功以除濕熱。久痹風(fēng)寒濕痹偏盛不明顯者，可選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營，祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨癥加減。（二）風(fēng)濕熱痹1、癥狀：主癥：關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒。兼癥：關(guān)切活動不便，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、

6、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。2、證機(jī)概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。3、治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。4、主方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方以清熱宣痹為主，適用于風(fēng)濕熱痹，熱象明顯者；后方重在清熱利濕宣痹通絡(luò)，適用于風(fēng)濕熱痹關(guān)節(jié)疼痛明顯者。5、常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹清熱養(yǎng)陰；桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂清利濕熱，通絡(luò)宣痹。6、加減：若皮膚有紅斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛者，加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者，加元參、麥冬、生地以

7、清熱滋陰生津。如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關(guān)節(jié)紅腫、觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。（三）痰瘀痹阻證1、癥狀：主癥：關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形、刺痛。兼癥：關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，或有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。2、證機(jī)概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。3、治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。4、主方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰通絡(luò)作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關(guān)節(jié)重著疼痛。5、常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍活

8、血化瘀，通絡(luò)止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁健脾化痰。6、加減：痰濁滯留，皮下有結(jié)節(jié)者，加膽南星、天竺黃；痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡(luò)道；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、丹皮；瘀血痹阻，關(guān)節(jié)疼痛，甚至腫大、強(qiáng)直、畸形，活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈澀，可選桃紅飲。（四）肝腎兩虛證1、癥狀：主癥：痹證日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟。兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。2、證機(jī)概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。3、治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛。4、主方：補(bǔ)血榮筋丸加減。本方有滋補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕、舒

9、筋通絡(luò)止痛作用，用于久痹之肝腎不足，筋脈失養(yǎng)證。5、常用藥：熟地黃、肉蓯蓉、五味子滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、壯筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)止痛。6、加減：腎氣虛，腰膝酸軟乏力較著，加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊；陽虛畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天或合用陽和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱，加龜版、熟地、女貞子或合用河車大造丸加減。各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，可選用獨(dú)活寄生湯以益肝腎，補(bǔ)氣血，祛風(fēng)除濕，蠲痹和絡(luò)?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】一、本病發(fā)生多與氣候和生活環(huán)

10、境有關(guān)，平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避居暑濕之地。特別是居住寒冷地區(qū)或氣候驟變季節(jié)，應(yīng)注意保暖，免受風(fēng)寒濕邪侵襲。勞作運(yùn)動汗出肌疏之時，切勿當(dāng)風(fēng)貪涼，乘熱浴冷，內(nèi)衣汗?jié)駪?yīng)及時更換，墊褥、被子應(yīng)勤洗勤曬，居住和作業(yè)地方保持清潔和干燥。二、平時應(yīng)注意生活調(diào)攝，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，有助于提高機(jī)體對病邪的抵御能力。三、痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者應(yīng)臥床休息。行走不便者，應(yīng)防止跌仆，以免發(fā)生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還要經(jīng)常變換體位，防止褥瘡發(fā)生。四、久病患者，往往情緒低落，容易產(chǎn)生焦慮心理和消化機(jī)能低下，因此，保持病人樂觀心境和攝入

11、富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復(fù)?！窘Y(jié)語】一、痹證是臨床常見的病癥，其發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關(guān)系。感受外邪及飲食、外傷為引發(fā)本病的基本因素，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肌體、筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛是痹證的基本病機(jī)。二、痹證日久，其基本病理變化為：一是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運(yùn)行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血耗傷，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎不足的證候；三是痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而累及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。三、臨床辨證應(yīng)根據(jù)熱象之有無，首先辨清

12、風(fēng)寒濕痹與熱痹。風(fēng)寒濕痹中，風(fēng)邪偏盛者為行痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹。四、其治療原則是祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱和舒經(jīng)通絡(luò)為大法。病久耗傷氣血，則注意調(diào)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎；痰瘀相結(jié)，當(dāng)化痰行瘀，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)；若寒熱并存，虛實(shí)夾雜者，當(dāng)明辨標(biāo)本虛實(shí)而兼顧之。五、本病預(yù)后與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關(guān)。一般來說，痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。若雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復(fù)發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深入，由肌膚而漸至筋骨脈絡(luò)，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預(yù)后較差。【臨證備要】一、止痛藥物應(yīng)用：肢體關(guān)節(jié)疼痛是痹癥的一個突

13、出癥狀，其病機(jī)為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通則痛”和“不榮則痛”。臨證當(dāng)根椐“標(biāo)本虛實(shí)兼治”原則，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，有針對性地選用具有止痛作用的藥物，有助于提高臨床療效。祛風(fēng)散寒止痛：適用于外感風(fēng)寒之邪，痹阻經(jīng)脈而致關(guān)節(jié)疼痛，通過辛溫發(fā)散，溫經(jīng)散寒，達(dá)到祛邪通脈止痛作用，常用藥物如羌活、獨(dú)活、白芷、威靈仙、秦艽、細(xì)辛、川椒、桂枝等，祛風(fēng)藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用。清熱消腫止痛：主要適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，或熱毒熾盛，臟腑氣機(jī)失宣，熱壅血瘀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，通過清熱解毒藥物袪除熱毒之邪，達(dá)到祛邪止痛目的，常用藥

14、物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薢、木防己等，此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當(dāng)慎用?；钛鲋雇矗褐饕m用于瘀血阻滯筋脈引起關(guān)節(jié)疼痛，常用藥物如丹參、紅花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、水蛭等，此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當(dāng)慎用。補(bǔ)虛止痛：適應(yīng)于痹證日久，陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，常用藥物如雞血藤、當(dāng)歸、熟地、丹參、芍藥、甘草等，此類藥物多屬甘味滋補(bǔ)之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運(yùn)化之弊，對正虛有邪者，也當(dāng)慎用。搜風(fēng)止痛：適用于痹證久病入絡(luò)，抽掣疼痛，肢體拘攣者，多用蟲類搜風(fēng)止痛藥物，深入隧絡(luò)，攻剔痼結(jié)之痰瘀，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)止痛，常用藥物如全蝎、蜈蚣

15、、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等，這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。二、辨病位用藥：辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的基礎(chǔ)上有針對性地使用藥物，以提高治療效果。痹在上肢可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；下肢疼痛者可選用獨(dú)活、川牛膝、木瓜以引藥下行；痹證累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛；痹證腰部疼痛、僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、蟅蟲以補(bǔ)腎、強(qiáng)腰、化瘀止痛；痹證兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結(jié)