自助具評估適配表

1、表11-2 自助具評估適配表一、基本數(shù)據(jù)1.姓名： 2.性別：男 女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯(lián)絡(luò)方式(地址或電話)： 6.障礙類別 視覺障礙 聽覺機(jī)能障礙 平衡機(jī)能障礙 聲音或語言機(jī)能障礙 肢體障礙：上肢(手) 下肢(腳) 軀干 四肢 智能障礙 重要器官失去功能 顏面損傷者 植物人 癡呆癥(失智癥) 自閉癥 慢性精神病患者 多重障礙者 頑性（難治型）癲癇癥 經(jīng)中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)認(rèn)定，因罕見疾病而致身心功能障礙其他經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)認(rèn)定之身心障礙類別：染色體異常 先天代謝異常 其他先天缺陷7.障礙級別：無手冊 輕度 中度 重度 極重度二、身體功能檢查：A.與輔具使用之相關(guān)診斷(

2、至多三項)：1.肌肉骨骼系統(tǒng)常見疾病：足部變形 骨折 關(guān)節(jié)炎 截肢 肌肉病變 其他 2.神經(jīng)系統(tǒng)常見疾?。褐酗L(fēng) 脊髓損傷 腦性麻痹或發(fā)展遲緩 小兒麻痹 其他 3.呼吸系統(tǒng)常見疾?。郝宰枞约膊?氣喘 肺結(jié)核 其他 4.心血管系統(tǒng)常見疾?。盒呐K病 高血壓 糖尿病周邊血管疾病 其他 5.其他： B.轉(zhuǎn)介方式：自行購買 科醫(yī)師 物理治療師 職能治療師 聽語治療師 義肢裝具人員 呼吸治療師 護(hù)理師 社工特教老師 業(yè)務(wù)人員 親友 其他 1.視覺無異常 近視 遠(yuǎn)視斜視弱視散光眼球震顫追視異常 視野異常其他：2.聽覺無異常 輕度聽障中度聽障重度聽障全聾3.粗大動作頭部控制 良好尚可不好極差坐 良好尚可不好

3、極差站 良好尚可不好極差行走 良好尚可不好極差4.上臂動作右手臂動作控制 良好尚可不好極差右手臂力氣 良好尚可不好極差右手臂耐力 良好尚可不好極差左手臂動作控制 良好尚可不好極差左手臂力氣 良好尚可不好極差左手臂耐力 良好尚可不好極差5.精細(xì)動作右手個別手指動作良好尚可不好極差右手抓握能力 良好尚可不好極差右手功能操作 良好尚可不好極差左手個別手指動作良好尚可不好極差左手抓握能力 良好尚可不好極差左手功能操作 良好尚可不好極差6.日常生活獨立性進(jìn)食活動可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴穿脫衣服可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴穿脫褲子可自理少部份協(xié)助一半自理

4、一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴穿脫鞋襪可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴盥洗沐浴可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴上下廁所可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴閱讀書報可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴廚房家事可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴旋扭操作可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴開關(guān)電器可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴書寫活動可自理少部份協(xié)助一半自理一半?yún)f(xié)助 少部份自理完全依賴三、輔具應(yīng)用評估(可復(fù)選) 1.輔具使用環(huán)境：房間 客廳 餐廳 浴室 廚房 陽臺 庭院 小區(qū)

5、活動 其他： 2.輔具使用姿勢：仰姿 俯躺 側(cè)躺 坐姿(可復(fù)選) 其他說明： 3.輔具使用活動：進(jìn)食 衣著 衛(wèi)浴 用藥 其他： 備餐及洗碗 洗衣整衣 環(huán)境清潔 其他： 電話溝通或書寫 定時服藥 休閑娛樂 其他： 外出小區(qū) 購物 財物處理 其他： 4.使用時間：上午 下午 晚上 夜間 假日(可復(fù)選) 其他： 5.使用性質(zhì)：暫時性 永久性 其他說明： 四、居家生活輔具之檢查及配置是否已有此項輔具 是，請進(jìn)行下列檢查項目 否，或須重新進(jìn)行建議請直接跳至配置選項檢 查 項 目檢查日期： 年 月 日食特殊湯匙使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式特殊刀叉使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它

6、尺寸形式特殊杯子使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式特殊碗盤使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式握筷輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式開瓶罐器使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式切菜輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式炒菜輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式特殊餐桌使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式喂食機(jī)使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式其它：使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式衣穿衣輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式穿褲輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)

7、整 須更換其它尺寸形式穿襪輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式穿鞋輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式特制衣褲使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式鈕扣輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式拉鏈輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式其它：使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式住便盆椅使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式馬桶增高器使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式馬桶扶手使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式止滑墊使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式洗澡座椅使用良好 尚

8、可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式洗澡床使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式浴缸扶手使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式充氣式洗頭槽使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式免痔沖水馬桶使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式門把撥桿使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式水龍頭撥桿使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式其它：使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式行移位板使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式轉(zhuǎn)身盤使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式起身輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式

9、臺階斜坡軌道使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式其它：使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式綜合擴(kuò)視放大鏡使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式握筆輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式翻書輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式長柄夾使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式長柄海棉刷使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式刷牙輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式尿套組使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式電話筒支撐器使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式特殊遙控器使用良好 尚可 不好

10、，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式其它輔具使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式人機(jī)操作是否穩(wěn)定使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式輔具項目：輔具材質(zhì)是否安全不易裂使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式輔具項目：輔具材質(zhì)是否安全不掉色使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式輔具項目：人機(jī)接觸面是否穩(wěn)固使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式輔具項目：輔具是否易清洗使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式輔具項目：輔具是否可高溫清潔使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式輔具項目：輔具固定處是否安全穩(wěn)固使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換

11、其它尺寸形式輔具項目：耗材是否易更換使用良好 尚可 不好，須調(diào)整 須更換其它尺寸形式輔具項目：輔具應(yīng)用是否引發(fā)動作惡化或其他后遺癥不會 部分會 會 輔具項目： 說明：建議配置規(guī)格建議配置日期： 年 月 日生活自理輔具類型(可復(fù)選)飲食 湯匙 加粗柄特制把柄輕質(zhì)重質(zhì)堅固耐洗特制長度 特殊匙面餐具固定帶(萬用帶)餐具置放架機(jī)械助食器自動喂食機(jī) 筷子 加粗特制握法輕質(zhì)重質(zhì)堅固耐洗特制長度 止滑 茶杯 加耳特制握架輕質(zhì)重質(zhì)堅固耐洗特制高度 止滑杯身可壓縮特殊缺口斜口吸管壺(杯) 加蓋特制杯 碗盤 加耳特制握法輕質(zhì)重質(zhì)堅固耐洗特制高度特殊寬度吸盤碗保溫杯碗分隔碗盤 食物 低糖低鹽低脂高蛋白低蛋白高纖高維

12、生素測糖器多水分 其他 口袋型吃飯圍兜鮮色餐具奶瓶湯匙倒物架止滑墊衛(wèi)浴 毛巾 加長減短質(zhì)薄手套型細(xì)棉質(zhì)粗棉質(zhì)加耳具彈性 牙刷 軟毛硬毛假牙專用牙縫專用牙周病專用加粗特制曲線輕質(zhì)重質(zhì)堅固特制長度 特殊刷面電動牙刷 肥皂 止滑造型袋裝瓶裝液態(tài)皂干洗手液 洗澡器具 彎柄刷腳刷海綿制刷毛制檢查彎鏡 洗澡椅浸泡椅洗頭盆 衛(wèi)生處理 免折衛(wèi)生紙易開衛(wèi)生棉防臭干爽尿布(褲) 自動沖洗機(jī)移動式馬桶特制剪指甲器特制衛(wèi)生紙夾特殊尿壺衣著 上衣 特制開襟特制鈕扣母子貼加大拉鏈頭扣扣器過肩穿衣桿抗過敏材質(zhì)彈性材質(zhì)加大寬松耐洗消毒特殊圖案顏色 褲子 特制褲頭特制鈕扣特制開襠特制鈕扣母子貼加大拉鏈頭開扣器易拉環(huán)抗過敏材質(zhì)彈

13、性材質(zhì)加大寬松耐洗消毒內(nèi)外褲合一特制開口褲管衣物固定聯(lián)機(jī)夾 裙裝 特制開襟特制鈕扣母子貼加大拉鏈頭扣扣器過肩器抗過敏材質(zhì)彈性材質(zhì)加大寬松耐洗消毒特制腰頭特殊圖案顏色 襪子 抗過敏材質(zhì)彈性材質(zhì)加長加厚耐洗消毒吸汗防臭特殊圖案顏色穿襪器止滑襪 鞋子 免結(jié)鞋帶粘扣帶全開鞋面免彎腰穿脫器長柄鞋把易拉環(huán)長柄取物鉗轉(zhuǎn)移位 轉(zhuǎn)位板移位帶移位機(jī)(器)起站架 (椅)用藥 定時提醒器分藥盒碎藥器遠(yuǎn)距溝通、書寫 電話傳訊 大鍵電話功能腱設(shè)置單鍵電話免持聽筒電話持電話器(架) 擴(kuò)聲裝置閃燈裝置無線電話傳真機(jī)影像電話 書寫文具 夾紙器止滑墊握筆器放大鏡握筆器特殊剪刀其他： 居家及小區(qū)活動類型(可復(fù)選)備餐洗滌 開關(guān)用火

14、 特殊瓦斯開關(guān)器電磁爐 備料 特制刀器特殊砧板蔬果固定器洗滌籃過濾器傳料板碎料器切絲器特制開瓶罐器(含電動)特殊剪刀量杯切片器剝皮器碎物器 煮食 特制鍋鏟長柄筷撈匙保溫泡茶壺免提茶壺器 警示茶壺器(警笛或燈示)定時提醒器助開關(guān)器 熱食 微波爐電磁爐 食物儲藏 低位冰箱易拉冰箱把手外拉式冰箱置板儲物盒 洗滌清潔 固定刷易壓出洗劑高效率洗劑(生技環(huán)保劑) 洗碗機(jī)烘碗機(jī)瀝干器電動刷超音波洗滌洗衣整衣 洗衣 去污泡劑單槽上開洗衣機(jī)單槽側(cè)開洗衣機(jī)定量洗劑裝置功能鍵設(shè)置 干衣 上下曬衣架托衣竿平臺式曬衣架烘干機(jī) 收存衣 折衣板環(huán)境清潔 掃地 長柄掃把輕質(zhì)掃把吸塵掃把特制握把(環(huán))封閉式畚箕長柄畚箕吸塵器吸塵紙拖把 拖地 扭干拖把夾干拖把輕質(zhì)掃把夾干海綿拖把濕紙拖把 擦拭家具設(shè)備 長柄擦具輕質(zhì)擦具吸塵擦具特制握把(環(huán))伸縮柄吸塵器吸塵紙擦具濕紙擦具手套擦具 衛(wèi)浴清潔 高效率洗劑(生技環(huán)保劑) 特制彎(長)柄刷清縫刷免洗劑環(huán)保海綿開關(guān)門 電鈴 閃燈電鈴無線震動警示器開關(guān)門 加高鎖影像鎖特制鑰匙柄刷卡門拉門特殊門把休閑娛樂 園藝 加長柄特制握把特制灑水器 棋牌類 大牌置牌架洗牌機(jī)易握牌特制桌椅 桌子 升降桌凹型桌垂直桌拐杖勾其他特殊設(shè)計 椅子 升降椅助起椅助起設(shè)備拐杖勾救護(hù)輔具 緊急救助裝置防失手煉或項鏈呼叫器