階段性康復(fù)治療評估記錄單

1、蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單日常生活活動能力（ADL）評價表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷項目評分標準評分/大便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 小便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 修飾0=需幫助； 5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 用廁0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理 吃飯0=依賴 5=需部分幫助（夾菜、盛飯）; 10=全面自理 移動0=完全依賴，不能坐 5=需大量幫助（2人），能坐； 10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo) 15=自理 活動步行0=不能動 5=在輪椅上獨立活動； 10=需一人幫助步行（體力或語言指導(dǎo) 15=獨自步行（可用輔助工具） 穿衣0

2、=依賴 5=需部分幫助； 10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等） 上樓梯0=不能 5=需幫助（體力或語言指導(dǎo)） 10=自理 洗澡0=依賴 5=自理 合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單FuglMeyer平衡功能測試表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷項 目評 分 標 準得分月 日 月 日 月 日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過5分鐘2分：能保持平衡，超過5分鐘健側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動時，無肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反應(yīng)2分：健肢有正常反應(yīng)患側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動時，患肢無外展及伸肘1分：患肢有不完全反應(yīng)2分：患肢有正常反應(yīng)支持站立0分

3、：不能站立1分：完全在他人幫助下站立2分：1人幫助站立1分鐘無支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分：站立平衡多于1分鐘健肢站立0分：維持平衡少于12秒1分：維持平衡49秒2分：維持平衡多于9秒患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單精神狀態(tài)簡易速檢表（MMSE）姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號 項目 得分月 日月 日月 日1 今年的年份？ 2 現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 3現(xiàn)在是幾月份？ 4今天是幾號？ 5 今天是星期幾？ 6 你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?7 你現(xiàn)在在哪一

4、縣（區(qū)）？ 8 你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？ 9這里是什么地方？ 10 你現(xiàn)在在哪一層樓上？ 11 復(fù)述：皮球 12 復(fù)述：國旗 13 復(fù)述：樹木 14 1007是多少？ 15 937 16 867 17 797 18 727 19 回憶：皮球 20 回憶：國旗 21 回憶：樹木 22 辨認：鉛筆 23 辨認：手表（2） 24 復(fù)述：四十四只石獅子 25 說一回完整句子26 用右手拿紙 27 將紙對折 28 放在右腿上 29 按圖片：閉眼睛（1）30 按樣作圖合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單偏癱步態(tài)分析評價表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷 評 價

5、項 目 月 日月 日月 日支 撐 期踝 關(guān) 節(jié) 足尖先著地全腳掌同時著地內(nèi)翻(支撐期初期)內(nèi)翻(全支撐期)足跟先著地(幾乎正常)膝 關(guān) 節(jié)折膝中重度膝反張輕度膝反張稍屈曲位穩(wěn)定正常髖 關(guān) 節(jié)軀干前傾1、外旋 2、內(nèi)旋 3、外展 4、內(nèi)收穩(wěn)定，幾乎正常擺 動 期踝 關(guān) 節(jié)足下垂，足尖拖地內(nèi)翻過度屈曲旋轉(zhuǎn)(內(nèi)，外)膝 關(guān) 節(jié)屈曲不充分膝弛緩過度屈曲幾乎正常髖 關(guān) 節(jié)劃圈髖上提僵直外旋(擺動初期)外旋(全擺動期)1、內(nèi)旋 2、外展 3、內(nèi)收過度屈曲幾乎正常評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單失用評價記錄表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號 項目 得分月 日月 日月 日1

6、臉轉(zhuǎn)向側(cè)方2 頭左、右屈曲3聳肩4身體旋轉(zhuǎn)5 肘關(guān)節(jié)屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸頭9膝關(guān)節(jié)屈伸10 用腳尖劃圓圈11 伸出舌頭12 劃火柴13 沏茶14 脫穿外衣15 用手模仿構(gòu)形16 擺火柴圖形17 畫幾何圖形合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單失認評價記錄表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號 項目 得分月 日月 日月 日1 身體部位的認知2 手指的認知3交叉運動4左右判定5 半側(cè)身體部位失認6 疾病失認癥7 半側(cè)喪失感8 觸覺失認9聽覺失認10 半側(cè)空間失認11 地圖辯向障礙12 物體失認13 相貌失認14 顏色失認15 形狀失認16 失算1

7、7 失寫合 計 得 分評 價 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單抑郁自評量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷序號項目1 2 3 4 1 我覺得悶悶不樂，情緒低沉 2 我覺得一天之中早晨最差 3 我一陣陣哭出來或覺得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我與異性密切接觸時沒有以往愉快 7 我發(fā)覺我的體重在下降 8 我有便秘的苦惱 9 我心跳比平時快 10 我無緣無故地感到疲乏 11 我的頭腦沒有平常清楚 12 我覺得經(jīng)常做的事情有困難 13 我覺得不安而平靜不下來 14 我對將來不抱有希望 15 我

8、比平常容易生氣激動 16 我覺得做出決定是困難的 17 我覺得自己是個沒用的人，沒有人需要我 18 我的生活過得很沒意思 19 我認為如果我死了，別人會生活得好些 20 平常感興趣的事我不再感興趣 評 價 醫(yī) 師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、 沒有或很少時間； 2、 少部分時間；3、 相當多時間；4、 絕大部分時間或全部時間。 請仔細閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際情況在適當?shù)姆礁駜?nèi)劃。 （請在10分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名性別年齡住

9、院號科別(病區(qū))床號診斷序號項目1 2 3 4 1 我覺得并平常容易緊張和著急 2 我無緣無故地感到害怕 3 我容易心里煩亂或覺得驚恐 4 我覺得我可能將要發(fā)瘋 5 我覺得一切都不好，會發(fā)生什么不幸 6 我手腳發(fā)抖打顫 7 我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱 8 我感覺容易衰弱和疲乏 9 我覺得心煩，不能安靜坐著 10 我覺得心跳得很快 11 我因為一陣陣頭暈而苦惱 12 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的 13 我覺得憋氣，呼吸不暢 14 我手腳麻木和刺痛 15 我因為胃痛和消化不良而苦惱 16 我常常要小便 17 我的手常常是潮濕的 18 我臉紅發(fā)熱 19 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 我作

10、惡夢 評 價 醫(yī) 師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、 沒有或很少時間； 2、 少部分時間；3、 相當多時間；4、 絕大部分時間或全部時間。 請仔細閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際情況在適當?shù)姆礁駜?nèi)劃。 （請在10分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單日常生活活動能力（ADL）評價表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷項目填表說明評分標準評分/1 大便 指1周內(nèi)情況 偶爾=1周1次 0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 2 小便 指24-48h情況“偶爾”指1次/天，插尿管的病人能獨立完全管理尿管也給10分 0=失禁；

11、5=偶爾失禁； 10=能控制 3 修飾 指24-48h情況，由看護者提供工具也給5分：如擠好牙膏，準備好水等 0=需幫助； 5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 4 用廁 病人應(yīng)能自己到廁所及離開，5分指能做某些事 0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理 5 吃飯 能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來。5分指別人夾好菜后病人自己吃。 0=依賴 5=需部分幫助（夾菜、盛飯）; 10=全面自理 6 移動 指從床到椅子然后回來，0分=坐不穩(wěn)，須兩個人攙扶；5分=1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能站 0=完全依賴，不能坐 5=需大量幫助（2人），能坐； 10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo) 15=自理 7 活動步行 指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動，可以借助輔助工具。如果用輪椅，必須能拐彎或自行出門而不須幫助，10分=1個未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護 0=不能動 5=在輪椅上獨立活動； 10=需一人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)）； 15=獨自步行（可用輔助工具） 8 穿衣 應(yīng)能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套。 0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等） 9 上樓梯 10分=可獨立借助輔助工具上樓 0=不