ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制

1、ICU 醫(yī)院感染預(yù)防與控制重癥監(jiān)護病房（ICU）是一個集中救治危重患者的特殊場所。 由于大多患者病情危重、免疫功能受損、或頻繁接受侵入性 診療操作等原因， ICU 內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的危險性遠高于其他 普通病房。我國有資料表明， ICU 的床位僅占全院床位不足 5%，患者數(shù)不足全院的 10%，但 ICU 感染卻超過全院醫(yī)院感 染的 20%。 ICU 獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機相關(guān)性肺炎、 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。同時，大量使 用廣譜抗菌藥物和消毒隔離措施存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，ICU 感染病原譜變遷、多重耐藥菌暴發(fā)和流行，也嚴重影響ICU 患者的醫(yī)療安全和搶救成功率。如何科學(xué)、有效地預(yù)

2、防和控制 ICU 獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來越重要。一、工作人員管理1. 工作服：穿清潔工作服進入 ICU。不必常規(guī)穿隔離衣，但 接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血 液、體液、 分泌物、 排泄物噴濺時， 應(yīng)穿隔離衣或防護圍裙。2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或 有體液噴濺可能時，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95 口罩。當口罩 潮濕或有污染時應(yīng)立即更換。3. 鞋套或更鞋：進入病室穿鞋套或更換不裸露腳背的 ICU 內(nèi)專用鞋。4. 工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或 可能會有體液噴濺時，須戴帽子。5

3、. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須 戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被 它們污染的物品時，可戴清潔手套。護理病人后要摘手套， 護理不同病人或醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清 潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給 HIV/AIDS 病人和急診病人進行高危操作，要戴雙層手套。6. 手衛(wèi)生：應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。下列情況應(yīng)進行手衛(wèi)生：。建議酒精擦手液（ABHR消毒法作為ICU內(nèi)主要的手 衛(wèi)生方法。 當手上有血跡或分泌物等明顯污染時， 必須洗手。 摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔 部位時，也必須進行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU

4、，建議使用抗菌皂液洗手。7. 人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護人員。醫(yī)師和護士人數(shù)與 ICU 床位數(shù)之比必須為 0.81 ： 1 和 2.53 ： 1 以上。8. 患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免 接觸病人。9. 預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者）， 每年注射流感疫苗。10. 每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注 衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。二、病人管理1 應(yīng)將感染與非感染病人分開安置，感染病人在開始抗感 染治療前，盡可能先留取相應(yīng)標本做病原學(xué)檢查。2 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單 獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性

5、肺結(jié)核，潔凈 ICU 應(yīng)隔離于負壓病房，普通 ICU 應(yīng)安置于通風良好的病房。3 對于 MRS、A 泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量 隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同 類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感 染病人，建議分組護理，固定人員。5 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓 病房。6 醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負壓隔離室內(nèi)的病人。7 如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高 30°。8 重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次。三、訪客管理1. 盡量減少不必要的訪

6、客探視。2. 探視服不是必要的。若被探視者為隔離病人，建議穿訪 客專用的清潔隔離衣；訪客著鞋較臟，或 ICU 室外塵埃明顯 時，建議穿鞋套或更換 ICU 內(nèi)專用鞋。3. 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有 高傳染性的感染如禽流感、 SARS等，應(yīng)避免探視。4. 進入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手 或用酒精擦手液消毒雙手；5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6. 訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童， 應(yīng)避免進入 ICU 探視。7. 在 ICU 入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形 式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識。四、建筑布局和相關(guān)

7、設(shè)施的管理1. 放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū) 域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨立。2. 每個 ICU 管理單元，至少配置 2 個單人房間，用于隔離 病人。設(shè)正壓病室和負壓病室各 1 個。設(shè)置病床數(shù)量不宜過 多，以 8 到 12 張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。3. ICU每病床使用面積不得少于 9.5M2，建議1518M2床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為1825M2。4. 配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施和手套。洗手設(shè)施單間每床 1 套， 開放式病床至少每 2 床 1 套。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等 非手接觸式水龍頭開關(guān)，并配備擦手紙。每張病床旁須放置

8、手部消毒裝置（酒精擦手液）。5. 不主張在入口處設(shè)置風淋。五、醫(yī)療操作流程管理1. 留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求， 包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手 套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人 盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議 2洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d,專用貼膜可達7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)更換。對無菌操 作不嚴的緊急置管， 應(yīng)在 48h 內(nèi)更換導(dǎo)管， 選擇另一穿刺點。 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染 而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的人員負責留置導(dǎo) 管的日常護理。每天評

9、估能否拔除導(dǎo)管。2. 留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時應(yīng)嚴格 無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導(dǎo)尿病人，采 用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理 鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋， 不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易 打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂 和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。 每天評估能否拔除導(dǎo)尿管。3. 氣管插管 / 機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。 使用呼吸機輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對氣管插 管者，吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換1 次，有明

10、顯分泌物污染時應(yīng)及時更換。濕化器添加水須使 用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可直接 傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是 否可以撤機和拔管。4. 放置引流管應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機會。對于胸腔引流 管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1 次，更換時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直 立，并告知病人協(xié)助及時報告發(fā)生的問題。5. 除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的 清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進行。更換傷口敷料時遵守外 科無菌技術(shù)。六、物品管理1. 呼吸機及附屬物品： 外殼，按鈕、面板

11、使用 75%酒精擦拭， 每天 1 次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力 蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧 化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80C93C消毒、烘干 自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｒ嗫蛇x擇2%戊二醛、氧化電位水、 0.1 過氧乙酸或 500mg/L 含氯消毒劑浸泡消毒， 流動水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩Ｒ嗫蛇x擇環(huán)氧乙烷滅菌。不 必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。2. 其他醫(yī)療儀器：聽診器、血壓計、叩診錘、皮尺等醫(yī)療用品一床一套。診療、護理病人過程中所使用的非一次性物 品，如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧 氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的

12、物體表面，如儀 器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細消毒擦拭，建議用75酒精消毒。對于感染或攜帶 MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病 人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。3. 護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療 車、藥品柜、門把手等，每天用 500mg/L 含氯消毒劑擦拭。 電話按鍵、 電腦鍵盤、 鼠標等， 應(yīng)定期用 75酒精擦拭消毒。 當這些物品有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用 1000mg/L 含 氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒 一定的時間（通常15min ）后，應(yīng)使用清水擦抹。4. 勤換床單、被服等，如有血跡、體液或排泄物等污染， 應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等

13、使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。5. 便盆及尿壺應(yīng)專人專用，定期消毒，腹瀉病人應(yīng)一用一 消毒，方法： 1000mg/L 含氯消毒劑浸泡 30min 。七、環(huán)境管理1. 空氣：開窗通風、機械通風是保持 ICU 室內(nèi)空氣流通、 降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU,氣體交換每小時至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日 23次，每次 2030min。室外塵埃密度較高的ICU,自然通風對精密儀器 防護存在隱患。動態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正 確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫 外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負壓隔離病室氣體交換每 小時至少 6 次。2. 墻面和門窗：應(yīng)保持無塵

14、和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。 通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用 1000mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒。 各室抹布應(yīng)分開使用， 使用 后清洗消毒，晾干分類放置。3. 地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對 于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括 0.2 過氧 乙酸和 1000mg/L 含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被 嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用 1000mg/L 含氯消毒劑 擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（

15、常用65C 10min）或消毒劑浸泡消毒。4. 禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5. 不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在 ICU 入口處放置踏 腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。6. ICU 應(yīng)具備良好的通風、采光條件，有條件者亦可裝配氣 流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，但應(yīng)加強日常維護和管 理。八、抗菌藥物管理 參見衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。九、廢物與排泄物管理1. 處理廢物與排泄物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護，防止體 液接觸暴露和銳器傷。2. 擁有 ICU 的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感 染性液體可直接傾倒入下水道，在傾倒之前和之后應(yīng)向下水 道加倒含氯消毒劑

16、。3. 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運送到生活廢物集中 處置地點。醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物分類目錄要求分類收 集、密閉運送至醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機構(gòu)集中 無害化處理。4. 病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所 或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5. ICU 室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。十、 監(jiān)測與監(jiān)督1. 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測 ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原 體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插 管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2. 加強醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染病人，應(yīng)采集 相應(yīng)微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。3. 應(yīng)進行 ICU 抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)

17、測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采 取干預(yù)措施。4. 不主張常規(guī)進行 ICU 病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 部皮膚微生物監(jiān)測， 但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、 ICU 新建或改建、 病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進行相應(yīng)的微生物采樣和檢 驗。5. 醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU,監(jiān)督各項感染控制措施的落實，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。6. 早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如 MRSA鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過收集病例資料、流行病學(xué) 調(diào)查、微生物檢驗，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷 確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。例 如鮑曼不動桿菌常為

18、 ICU 環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播 和暴發(fā)，對其有效的感染控制方法包括嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標 準、增加相關(guān)醫(yī)療物品和 ICU 環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極 治療病人，必要時暫停接收新病人。ICU 醫(yī)院感染預(yù)防與控制一、工作人員管理1. 工作服：穿 ICU 內(nèi)專用工作服，并保持服裝的清潔。不必常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、 體液、 分泌物、 排泄物噴濺時， 要穿隔離衣或防護圍裙。2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液 噴濺可能時， 戴一次性外科口罩； 接觸疑似為高傳染性的感染如人 感染高致病性禽流感、 SARS等病人，戴N95 口罩

19、。當口罩潮濕或 有污染時應(yīng)立即更換。3. 鞋套或更鞋：進入病室穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU 室內(nèi)專用鞋。4. 工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能有 體液噴濺時，戴帽子。5. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，戴無菌手 套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品 時，可戴清潔手套。 護理病人后要摘手套， 護理不同病人或醫(yī)護操 作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。 特殊情況 下如手部有傷口、給 HIV/AIDS 病人和急診病人進行高危操作，戴 雙層手套。6. 手衛(wèi)生：應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。下列情況要進行手衛(wèi)生：直 接接觸每個患者前后，

20、從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位 時；接觸患者粘膜、 破損皮膚或傷口前后， 接觸患者的血液、 體液、 分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后； 進行無菌操作、 接觸清潔、 無菌物品之前； 接觸患者周圍環(huán)境及物 品后；處理藥物或配餐前。 手部肉眼無可見污染時可用速干手消毒 劑消毒雙手代替洗手， 但手上有血液或其他體液等明顯污染時， 必 須洗手。 摘掉手套之后、 醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清 潔部位時， 也必須進行手衛(wèi)生。 有耐藥菌流行或暴發(fā)時， 使用抗菌 皂液洗手。7. 人員數(shù)量：保證有足夠的醫(yī)護人員。8. 患有感冒、 腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時， 避免接觸病

21、人。9. 預(yù)防接種：崗前注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者），每年注射 流感疫苗。10. 每年要接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括對衛(wèi)生保潔 人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。二、病人管理1 感染與非感染病人分開安置，感染病人在開始抗感染治療前， 盡可能先留取相應(yīng)標本做病原學(xué)檢查。2 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染， 要隔離于單獨房間。 對于空氣傳播的感染， 如開放性肺結(jié)核， 要安置于通風良好的病房。3. 對于MRSA泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離 于單獨房間， 并有醒目的標識。 如房間不足， 可以將同類耐藥菌感 染或攜帶者集中安置。4. 對于重癥感染、 多重耐藥菌感染或攜帶

22、者和其他特殊感染病人， 盡量分組護理，固定人員。5. 如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高 30°。6. 重視病人的口腔護理。三、訪客管理1. 盡量減少不必要的訪客探視。2. 探視者要更衣、換鞋、戴口罩、帽子。3. 對于疑似有高傳染性的感染如人感染高致病性禽流感、 SARS 等，避免探視。4. 進入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，要洗手或用速 干手消毒劑消毒雙手；5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6. 探視者有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，避免 進入 ICU 探視。四、物品管理1. 呼吸機及附屬物品：外殼，按鈕、面板使用75%酒精擦拭，每天 1 次。 耐高熱的物品如金屬接頭等， 首選壓力蒸汽滅菌。 不耐高 熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、 霧化器， 選用 500mg/L 含氯 消毒劑浸泡消毒， 流動水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩?不需對呼吸機的 內(nèi)部進行常規(guī)消毒。2. 其他醫(yī)療儀器：聽診器、血壓計、叩診錘、皮尺等醫(yī)療用品一 床一套。 診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護儀、輸液泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁 接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，要每天用75酒精消毒仔細消毒擦拭。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備專用，或一用一消毒。3. 病人的床、床欄、床頭柜