癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版

1、癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討泉州市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科泉州市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 龐紅霞龐紅霞內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀 充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛的影響因素 充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀 充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛的影響因素 充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐癌痛是各期腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀癌痛是各期腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀新診斷患者新診斷患者早期治療早期治療進(jìn)展期進(jìn)展期25%25%33%33%75%75%NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: 20112011

2、全球全球152152個(gè)國(guó)家嗎啡消耗量個(gè)國(guó)家嗎啡消耗量(mg/capita(mg/capita) )2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個(gè)國(guó)家中，有126個(gè)國(guó)家處平均水平以下Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 201320112011全球全球6969個(gè)國(guó)家羥考酮消耗量個(gè)

3、國(guó)家羥考酮消耗量(mg/capita)(mg/capita)2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個(gè)國(guó)家中，有50個(gè)國(guó)家處平均水平以下Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013疼痛治療不足的后果疼痛治療不足的后果Brennan F, et al. Anesth Ana

4、lg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀 充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛的影響因素 充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐癌痛控制不充分的主要原因一癌痛控制不充分的主要原因一 鎮(zhèn)痛藥劑量不足鎮(zhèn)痛藥劑量不足 醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)椋?擔(dān)心增加劑量造成成癮，由于病人滿足于疼痛的部分緩解。 擔(dān)心副作用不能增加劑量 病人對(duì)處方依從性差，擔(dān)心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無(wú)法預(yù)計(jì)止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1115名醫(yī)生及92

5、3位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因是癌痛控制不佳的重要原因186.286.271.271.265.765.712.39.79.70 02020404060608080100100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)(%)未按時(shí)服藥未按時(shí)服藥劑量不足劑量不足 藥品管理過(guò)嚴(yán)藥品管理過(guò)嚴(yán)副作用副作用費(fèi)用太高費(fèi)用太高其它其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等. 上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大38.841.7mg/d（5mg49

6、9.3mg/d） 30.934.4mg/d43.344.8mg/d個(gè)體差異大個(gè)體差異大Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究2006年1825例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同 脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日） 肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society疼痛性質(zhì)對(duì)嗎啡劑量的影響疼痛性質(zhì)對(duì)嗎啡

7、劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中 52.7% 骨痛 43.6% 內(nèi)臟痛 23.6% 神經(jīng)病理性疼痛 21.8% 患者同時(shí)有兩種疼痛癌痛控制不充分的主要原因二癌痛控制不充分的主要原因二 阿片類藥物滴定過(guò)程不充分阿片類藥物滴定過(guò)程不充分 臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定 劑量摸索時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 阿片類藥物滴定藥物選擇不當(dāng) 臨床醫(yī)生沒(méi)有滴定的概念癌痛控制不充分的主要原因三癌痛控制不充分的主要原因三倫敦St.Christopher Hospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：l 疼痛緩解好的（80-85%）l 難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一

8、般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上或因副作用較大無(wú)法繼續(xù)應(yīng)用的癌痛癌痛控制不充分的主要原因四癌痛控制不充分的主要原因四 疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，患者的依從性不夠疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，患者的依從性不夠 患者以及患者家屬缺乏對(duì)癌痛治療的認(rèn)知、對(duì)治療的依從性不好 仍存在忍痛意識(shí) 對(duì)阿片類藥物的“成癮性”過(guò)度擔(dān)心內(nèi)內(nèi) 容容 癌痛控制現(xiàn)狀癌痛控制現(xiàn)狀 充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛的影響因素 充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐2013年NCCN姑息治療指南 對(duì)于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路對(duì)于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路 需要進(jìn)行調(diào)整需要進(jìn)行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)保持穩(wěn)定的充

9、分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評(píng)分調(diào)整為舒適度對(duì)于終末期患者意識(shí)等級(jí)下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度解解 決決 方方 案案癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視度提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視度加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教 臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展 癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握 對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)治療理念要不斷更新 “癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) 持續(xù)地對(duì)患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識(shí)和治療的依從性NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南全面篩查和評(píng)估全面篩查和評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛疼痛與

10、腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）l確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)l重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療l進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛無(wú)痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查阿片類藥物處理疼痛對(duì)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理癌痛評(píng)估要做到：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)癌痛評(píng)估要做到：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)NCCN Adult Cancer Pain.2013.癌癥疼痛診療規(guī)范癌癥疼痛診療規(guī)范常

11、規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估 常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容 常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司量量 化化 評(píng)評(píng) 估估癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司 主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS） 數(shù)字分級(jí)法（NRS） 視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉評(píng)分法全面評(píng)估：內(nèi)容全面評(píng)估：內(nèi)容 患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評(píng)估中最為重要的根據(jù) 疼痛病

12、史 社會(huì)心理因素 醫(yī)療史 體格檢查 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃NCCN Adult Cancer Pain.2013.動(dòng)動(dòng) 態(tài)態(tài) 評(píng)評(píng) 估估 動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等 動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要 NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估，以確保所選用的治療達(dá)到了期望的結(jié)果癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司阿片類藥物滴定阿片類藥物滴定三種推薦方法三

13、種推薦方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定阿片類藥物滴定目標(biāo)阿片類藥物滴定目標(biāo)以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量阿片類藥物滴定方法比較阿片類藥物滴定方法比較奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù)奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù) 奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選 奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速 首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求 奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完

14、成 用奧施康定作為背景滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易操作推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量藥物，用于滴定劑量。阿阿 片片 類類 藥藥 物物 的的 滴滴 定定阿阿 片片 類類 藥藥 物物 的的 滴滴 定定基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定 EAPC指南也指出阿片類藥物長(zhǎng)效制劑可用于滴定Caraceni A, et

15、al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68NCCN指南中關(guān)于指南中關(guān)于“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則的原則阿片類藥物用藥的一般原則：阿片類藥物用藥的一般原則：“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個(gè)用藥期間既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受的不良反應(yīng)的劑量 對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量 2010年 NCCN指南中文版理想控制癌痛 部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查： 本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來(lái)分類癌痛

16、患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要 大劑量嗎啡治療（超過(guò)299mg/日），其中19例300-599mg/日、 36例599mg/日。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.卡氏評(píng)分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。 為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組 6080%患者生活質(zhì)量得到明顯改善Bercovitch M, et al. J Pa

17、in Palliat Care Pharmacother. 2006, 20(4):33-9. 足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高P0.005P0.005P0.005Baek SK, et al. Pain Med. 2013, 14(12):1866-72.Baek等開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時(shí)間，評(píng)價(jià)其止痛效果、安全性及對(duì)生活質(zhì)量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結(jié)束時(shí)，奧施康定用藥劑量從基線水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件與基線相比并未增加，并且在活動(dòng)能力

18、、行走能力及睡眠方面均顯著改善*三項(xiàng)指標(biāo)均為分?jǐn)?shù)越低，能力越強(qiáng)奧施康定大劑量使用，門診癌痛患者生活質(zhì)量改善奧施康定大劑量使用，門診癌痛患者生活質(zhì)量改善難治性疼痛難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.難治性疼痛處理：輔助用藥難治性疼痛處理：輔助用藥 輔助用藥目的輔助用藥目的增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)常用輔助治療藥物種類常用輔助治療藥物種類王