羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識及解讀

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識(2018)羊水栓塞(AFE)是產(chǎn)科特有的罕見并發(fā)癥，其臨床特點為起病急驟、病情兇險、難以預測，可導致母兒殘疾甚至死亡等嚴重的不良結(jié)局。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組結(jié)合國內(nèi)外文獻，參考美國母胎醫(yī)學學會(SMFM)“AFE 專家共識”等，根據(jù)我國的臨床實踐制定了“羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識(2018)”，旨在提高及規(guī)范 AFE的診斷和治療水平，以改善孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒結(jié)局?！窘庾x】 AFE 雖然罕見，但病死率高，診斷和治療經(jīng)驗相當有限，及時正確診治本病可改善母胎預后，對降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要意義。一、AFE 的流行病學及病理生理1 流行病

2、學:全球范圍內(nèi) AFE 的發(fā)生率和死亡率存在很大差異，其發(fā)生率為(1. 9 7. 7) /10 萬，死亡率為 19% 86%。2 病理生理:AFE 的發(fā)病機制尚不明確，目前認為當母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體循環(huán)，胎兒的異體抗原激活母體的炎癥介質(zhì)時，發(fā)生炎癥、免疫等“瀑布樣”級聯(lián)反應，從而發(fā)生類似全身炎癥反應綜合征，引起肺動脈高壓、肺水腫、嚴重低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、心臟驟停及孕產(chǎn)婦嚴重出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能衰竭等;在這個過程中，補體系統(tǒng)的活化可能發(fā)揮著重要的作用?！窘庾x】 1941 年，病理學家Steiner 和Luschbaugh在對圍產(chǎn)期突發(fā)死亡孕產(chǎn)婦尸檢時

3、，發(fā)現(xiàn)其血液循環(huán)中存在羊水有形成分，認為因“羊水肺栓塞”導致患者死亡，并將該病命名為 AFE，但最近的研究否定了這種假設 。羊水突破母胎屏障，由羊水胎兒成分引起炎癥介質(zhì)釋放和反應，導致臨床表現(xiàn)類似過敏或感染性休克樣全身炎癥反應綜合征，曾有學者建議將“AFE”更名為“妊娠過敏樣綜合征”，但按過敏救治 AFE 效果并不理想。目前認為，AFE更像羊水中抗原成分引起機體炎癥介質(zhì)釋放引起的全身炎癥反應，包括心肺衰竭和凝血功能障礙。羊水中的抗原激活孕婦體內(nèi)的補體系統(tǒng)反應，并有臨床研究證明補體抑制劑對患者有一定治療作用。二、臨床表現(xiàn)多樣性70%的 AFE 發(fā)生在產(chǎn)程中，11% 發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后，19% 發(fā)

4、生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后;通常在分娩過程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2 h 內(nèi) 及胎盤娩出后 30 min 內(nèi)。有極少部分發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時。AFE的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。1 呼吸循環(huán)功能衰竭:孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和(或)口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出;心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷，心電圖可表現(xiàn)為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死?！窘庾x】 “突發(fā)”強調(diào)了 AFE 引起的機體改變非常迅速，低氧血癥、低血

5、壓和嚴重產(chǎn)后出血是典型 AFE 的三聯(lián)征。肺動脈高壓是其主要原因。 圖 1 為 AFE 心肺衰竭的發(fā)病機制。圖 1 羊水栓塞心肺衰竭的發(fā)病機制示意圖。A 羊水栓塞時首先發(fā)生肺血管痙攣;B 右心室血液流向肺阻力增加，右心室衰竭增大;C 左心房從肺回心血液減少;D 左心室輸出減少，出現(xiàn)低血壓、低氧血癥和心臟驟停2 凝血功能障礙:DIC 發(fā)生率高達 83% 以上，且可為 AFE 的首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點出血等表現(xiàn)。【解讀】 凝血功能障礙是 AFE 的特征性表現(xiàn)，有重要診斷價值。至少有 2 個病例報

6、道發(fā)現(xiàn)患者 AFE 發(fā)病時通過超聲心動圖觀察到右心室出現(xiàn)團塊和在觀察過程中消失。在高凝期，臨床經(jīng)常出現(xiàn)采集至試管的血液凝固或溶血而無法檢測。凝血功能異常的實驗室檢測異常包括:(1) 血小板 100 10 9 /L 或進行性下降;(2) 凝血酶原時間 15 s 或超過對照組 3 s 以上和部分凝血活酶時間延長;(3)纖維蛋白原 1. 5 g/L;(4)魚精蛋白副凝3P試驗陽性等 。3 其他器官功能損害:AFE 孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的 AFE 孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。由于被累及的器官和

7、系統(tǒng)不同，AFE 的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復雜性?！窘庾x】 由心臟驟停和 DIC 導致器官嚴重缺氧，引起急性腎功能衰竭等多器官功能障礙綜合征或多器官衰竭，受損或衰竭器官數(shù)與患者死亡率相關(guān) 。三、強調(diào)臨床診斷全部符合以下 5 條可診斷 AFE:(1)急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停;(2)急性低氧血癥，呼吸困難、紫紺或呼吸停止;(3)凝血功能障礙，血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但無其他原因可以解釋;(4)上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)(多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后 30 min 內(nèi));(5)對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。【解讀】 AFE

8、 主要基于臨床診斷和排除診斷。臨床特征是分娩過程中或胎兒娩出后短時間內(nèi)出現(xiàn)喘憋、血壓下降、紫紺、心肺功能衰竭、心臟驟停，或由 DIC 引起產(chǎn)后大出血且無其他原因可以解釋。根據(jù)我國國情，共識同時提供了診斷非典型 AFE 的標準。Clark 等 24 2016 年提出了 AFE相關(guān) DIC 的診斷標準:根據(jù)血小板計數(shù)、纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間或國際標準化比值評分3。四、多學科團隊處理一旦懷疑 AFE，立即按 AFE 急救。推薦多學科密切協(xié)作參與搶救處理，及時、有效的多學科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預后至關(guān)重要。【解讀】 AFE 時病情發(fā)展迅速，嚴重時迅速出現(xiàn)呼吸和心臟衰竭并大出血，醫(yī)院需建

9、立 AFE 應急團隊及制定和實施相應應急預案，并常規(guī)進行培訓、模擬演練和案例評審 25 。AFE 的治療主要采取生命支持、對癥治療和器官功能保護，高質(zhì)量的心肺復蘇和糾正 DIC 至為重要。(一)呼吸支持治療立即保持氣道通暢，充分給氧，盡早保持良好的通氣狀況是成功的關(guān)鍵，包括面罩給氧、無創(chuàng)面罩或氣管插管輔助呼吸等。【解讀】 呼吸支持的目的是糾正和預防缺氧，如果不能及時糾正缺氧，可隨時發(fā)生心臟驟停。對呼吸困難與面色青紫的患者，立即給予呼氣末正壓給氧，鼻導管給氧效果不佳，至少用面罩給氧。正壓給氧效果不好或意識喪失者，盡早行氣管插管或氣管切開，有條件時盡早使用呼吸機，盡量保持血氧飽和度在 90% 以上

10、。需要充分評估孕產(chǎn)婦氣管插管的困難程度，在高級氣道放置期間應盡量避免中斷胸外按壓以防止缺氧 。(二)循環(huán)支持治療根據(jù)血流動力學狀態(tài)，在 AFE 的初始治療中使用血管活性藥物和正性肌力藥物，以保證心輸出量和血壓穩(wěn)定，并應避免過度輸液。1 液體復蘇:以晶體液為基礎(chǔ)，常用林格液。在循環(huán)支持治療時一定要注意限制液體入量，否則很容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫，且肺水腫也是治療后期發(fā)生嚴重感染、膿毒癥的誘因之一。【解讀】 AFE 的休克主要為肺血管痙攣所致右心衰及隨后發(fā)生的全心衰，導致血液不能從右心回到左心及左心衰竭是休克的根本原因，液體復蘇強調(diào)適量補液，過量輸液可引起急性肺水腫。2 使用去甲腎上腺素和正性肌力

11、等藥物維持血流動力學穩(wěn)定:AFE 初始階段主要表現(xiàn)為右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價值的信息。針對低血壓，應使用去甲腎上腺素或血管加壓素等藥物維持血壓，如去甲腎上腺素 0. 05 3. 30 g/(kgmin)，靜脈泵入。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑兼具強心和擴張肺動脈的作用，是首選的治療藥物，使用多巴酚丁胺 2. 5 5. 0 g/(kgmin)，靜脈泵入;磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))0. 25 0. 75 g/(kgmin)，靜脈泵入。【解讀】 如果患者低血壓很嚴重或補液后血壓仍未能恢復，必須應用有效的血管活性藥物治療。當右心衰竭時，有效解除肺血管痙攣是治療的關(guān)鍵。針對右心功能不全的治療藥物

12、包括西地那非、多巴酚丁胺和米力農(nóng) 。3 解除肺動脈高壓:使用前列環(huán)素、西地那非、一氧化氮及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。前列環(huán)素即依前列醇10 50 ng/(kgmin)，吸入;或伊洛前列素10 20 g/次，吸入，6 9 次/d;或曲前列尼爾1 2 ng/(kgmin)起始劑量，靜脈泵入，逐步增加直至達到效果;西地那非 20 mg/次，口服，3 次/d，或通過鼻飼和(或)胃管給藥;一氧化氮5 40 ppm，吸入。也可給予罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等藥物?！窘庾x】 AFE 過程僅存在暫時肺動脈高壓，在心臟衰竭時，肺動脈壓同時降低，此時并無肺動脈高壓。相關(guān)藥物的主要作用在

13、于解除肺血管痙攣。有幾種前列環(huán)素擬似物已應用于肺動脈高壓治療，包括依前列醇、伊洛前列素、曲前列環(huán)素和貝前列素等。其他傳統(tǒng)解除肺血管痙攣藥物包括鹽酸罌粟堿、氨茶堿、阿托品和酚妥拉明的作用非常有限，基本不再推薦應用 。4 當孕產(chǎn)婦出現(xiàn) AFE 相關(guān)的心臟驟停時，應即刻進行標準的基礎(chǔ)心臟生命支持和高級心臟生命支持等高質(zhì)量的心肺復蘇。心臟驟停復蘇初期不需要明確 AFE 的診斷，此時，最關(guān)鍵的緊急行動是高質(zhì)量的心肺復蘇。對未分娩的孕婦，應左傾30平臥位或子宮左牽防止負重子宮壓迫下腔靜脈?！窘庾x】 積極有效心肺復蘇和正確產(chǎn)科處理是成功搶救的關(guān)鍵。AFE 患者如果不能及時糾正心臟衰竭，持續(xù)低血壓的后果必然是

14、心臟驟停。如果血壓不能維持，需要在心臟驟停前考慮應用作用更強的血管活性藥物如腎上腺素提升血壓，在心肺復蘇過程中，維持血壓也同樣重要，腎上腺素、去甲腎上腺素及去氧腎上腺素等均可用于提升和維持血壓。其他救治要點包括及時氣管插管，有效胸外按壓，對有指征患者及時除顫。AFE 搶救藥物和用法見表 2。表 2 AFE 搶救常用藥物及其用法 藥物 用法去甲腎上腺素 0 05 3 3 g/(kgmin)，靜脈泵入腎上腺素 0 5 1 mg 加入生理鹽水稀釋后靜脈緩慢注射多巴酚丁胺 2 5 5 0 g/(kgmin)，靜脈滴注米力農(nóng) 0 25 0 75 g/(kgmin)，靜脈滴注胺碘酮 300 mg 快速注射

15、，必要時半劑量重復使用曲前列尼爾 1 2 ng/(kgmin)起始劑量，靜脈泵入一氧化氮 5 40 ppm 吸入依前列醇 10 50 ng/(kgmin)，吸入5 應用糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素用于 AFE 的治療存在爭議?；谂R床實踐的經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，應作為有益的嘗試。氫化可的松 500 1000 mg/d，靜脈滴注;或甲潑尼龍 80 160 mg/d，靜脈滴注;或地塞米松 20 mg 靜脈推注，然后再予 20 mg 靜脈滴注?！窘庾x】 尚無證據(jù)表明應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏治療可改善孕產(chǎn)婦及胎兒預后。SMFM 指南沒有推薦應用腎上腺皮質(zhì)激素。高劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可能對 A

16、FE 治療有效，可選用氫化可的松或地塞米松靜脈注射或滴注。6 新的循環(huán)支持策略:AFE 發(fā)生后，對于血管活性藥物無效的頑固性休克孕產(chǎn)婦，進行有創(chuàng)性血流動力學支持可能是有 益 的。體 外 膜 肺 氧 合(ECMO)和主動脈內(nèi)球囊反搏等策略已經(jīng)在多個病例報道中被證明是有效的。因此，在初步復蘇干預無反應的情況下，可考慮上述有創(chuàng)性支持治療方法?！窘庾x】 有多個報道應用 ECMO 搶救 AFE 患者獲得成功，有條件者可嘗試。(三)處理凝血功能障礙AFE 引發(fā)的產(chǎn)后出血、DIC 往往較嚴重，應積極處理，快速補充紅細胞和凝血因子(新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等)至關(guān)重要，尤其需要注意補充纖維蛋白

17、原。同時進行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。如有條件，早期即按大量輸血方案進行輸血治療可使搶救更有效;有條件者可使用床旁血栓彈力圖指導血液成分的輸注?！窘庾x】 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查評估凝血狀態(tài)，一旦診斷凝血功能障礙，應迅速補充相應凝血因子。補充目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間 1. 5 倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在 1 g/L 以上。同時補充紅細胞。大量輸血方案不完全適合救治 AFE，患者需要的凝血因子輸注可能更多。應用適量抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸是有益的，推薦 1 次劑量為 1 g 氨甲環(huán)酸靜脈緩慢輸注，1 d 用量 0. 75 2. 00 g 39 。在藥物和手術(shù)治療都無法有

18、效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子(rFa)作為輔助治療的方法，應用劑量為 90 g/kg，可在 15 30 min 內(nèi)重復給藥。AFE 常伴有宮縮乏力，需要積極治療，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素。經(jīng)陰道分娩者要注意檢查是否存在子宮頸、陰道等產(chǎn)道裂傷?！窘庾x】 宮縮乏力和軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的重要原因，其中以宮縮乏力最常見。AFE 救治過程中可以應用宮縮劑，軟產(chǎn)道損傷出血可能是出血的原因和后果，凝血功能障礙加重出血，需要注意檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷并及時縫合，需要預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理血腫。宮腔填塞、B-Lynch 縫合及子宮切除均可

19、用于治療 AFE 相關(guān)產(chǎn)后出血。臨床上對于肝素治療 AFE 引起 DIC 的爭議很大。由于 AFE 進展迅速，難以掌握何時是 DIC 的高凝階段，使用肝素治療弊大于利，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)。【解讀】 AFE 所致 DIC 同樣分為高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進期，臨床上發(fā)現(xiàn)高凝期的機會較少，常常失去應用肝素的機會。診斷和治療指南及多數(shù)專家意見均沒有推薦在搶救 AFE時應用肝素，至少不是搶救 AFE 的主要措施。在高凝期 AFE 病例可以應用肝素，但出血期應避免使用。(四)產(chǎn)科處理若 AFE 發(fā)生在胎兒娩出前，搶救孕婦的同時應及時終止妊娠，陰道助產(chǎn)或短時間內(nèi)行剖

20、宮產(chǎn)術(shù)。當孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停，胎兒已達妊娠 23 周以上，立即進行心肺復蘇的同時準備緊急剖宮產(chǎn)術(shù);如孕產(chǎn)婦心肺復蘇 4 min 后仍無自主心率，可以考慮行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，這不僅可能拯救胎兒的生命，而且可以通過去除孕產(chǎn)婦下腔靜脈的壓力而有利于其復蘇。但當 AFE 孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停時，在孕產(chǎn)婦圍死亡期做出剖宮產(chǎn)術(shù)的決定是比較困難的，須根據(jù)搶救現(xiàn)場的具體情況做出決策，目前尚無統(tǒng)一的處理標準。子宮切除不是治療 AFE 的必要措施，不應實施預防性子宮切除術(shù)。若產(chǎn)后出血難以控制，危及產(chǎn)婦生命時，果斷、快速地切除子宮是必要的。【解讀】 大多數(shù) AFE 病例發(fā)生在分娩過程，終止妊娠的目的在于去除誘因和改善搶救

21、條件，對胎兒已達到 23 周者，還應考慮救治胎兒生命。如果宮口已開全，對有陰道助產(chǎn)條件者應立即行陰道助產(chǎn)，包括產(chǎn)鉗、胎頭吸引等，否則選擇剖宮產(chǎn)。心臟驟停至分娩時間越短，預后越好。對手術(shù)的建議:(1)院內(nèi)心臟驟停者不建議轉(zhuǎn)運孕婦;(2)無須等待完整手術(shù)器械，有手術(shù)刀即可開始手術(shù);(3)簡單消毒;(4)胎兒娩出前保持子宮左側(cè)位。若能在5 min 內(nèi)娩出胎兒，可減少因缺血缺氧導致的新生兒不良結(jié)局。ose 等報道18 例頻死期剖宮產(chǎn)，12 例(67%)在剖宮產(chǎn)后患者心跳恢復。(五)迅速全面地監(jiān)測立即進行嚴密的監(jiān)護，全面的監(jiān)測應貫穿于搶救過程的始終，包括血壓、心率、呼吸、尿量、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血氧飽和度、心電圖、動脈血氣分析、中心靜脈壓、心輸出量等。經(jīng)孕產(chǎn)婦食管或超聲心動圖和肺動脈導管，可作為監(jiān)測其血流動力學的有效手段?！窘庾x】 在 AFE 救治過程中全面監(jiān)測對救治和診斷都有重要意義，有條件者對患者經(jīng)食道超聲心動圖和應用肺動脈導管監(jiān)測患者血流動力學。這些監(jiān)測結(jié)果對重新認識 AFE 發(fā)病機制、不斷改進治療方法和提高治療水平有重要意義。(六)器官功能支持與保護策略AFE 急救成功后往往會發(fā)生急性腎功能衰竭、急性呼吸