專家談：我國(guó)乙肝及丙肝防控

1、 我國(guó)丙肝治愈率高我國(guó)丙肝治愈率高,但篩查率低我國(guó)丙肝的防治有如下特點(diǎn)。國(guó)家“十一五”重大專項(xiàng)研究顯示,我國(guó)丙肝患者抗病毒治療應(yīng)答率(治愈率較好,可達(dá)70%85%,部分基因型甚至可達(dá)90%以上;仍然有較多的患者因?yàn)獒t(yī)保覆蓋和報(bào)銷比例的原因使用普通干擾素,而普通干擾素治療患者的復(fù)發(fā)率高;雖然我國(guó)丙肝患者的治愈率高,但篩查率低,導(dǎo)致治愈患者總體仍較少;由于篩查率低,很多患者早期沒有臨床表現(xiàn),等發(fā)展到肝硬化階段才就診,而肝硬化患者抗病毒治療效果差,不能耐受干擾素和利巴韋林;除肝硬化外,還有其他因素導(dǎo)致部分患者不能耐受干擾素和利巴韋林治療或治療后復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答,這部分患者需要新的副作用低的藥物。研究證實(shí)

2、我國(guó)患者進(jìn)行PEG-IFN +利巴韋林治療效果良好,且國(guó)產(chǎn)PEG-IFN 表現(xiàn)突出魏來(lái)教授所在研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)家重大科技專項(xiàng)支持下,在“十一五”期間,完成了一項(xiàng)PEG-IFN -2a 聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙肝患者的研究和一項(xiàng)采用國(guó)產(chǎn)PEG-IFN -2b (40kD ,Y型聯(lián)合利巴韋林治療我國(guó)流行的所有基因型患者的研究。在前一個(gè)研究中,我國(guó)基因1型初治患者抗病毒治療應(yīng)答率(治愈率達(dá)到70%以上,如果能完成全療程全劑量治療,可以達(dá)到80%;基因2型或3型初治患者抗病毒治療的應(yīng)答率(治愈率可達(dá)到85%;既往治療復(fù)發(fā)者的抗病毒應(yīng)答率(治愈率也能達(dá)到70%;普通干擾素既往治療無(wú)應(yīng)答者,應(yīng)答率(治愈率達(dá)到5

3、0%。在采用國(guó)產(chǎn)的PEG-IFN -2b (40kD ,Y型聯(lián)合利巴韋林治療我國(guó)流行的所有基因型患者的研究中,不論是基因1型還是基因2/3型患者,抗病毒治療的應(yīng)答率(治愈率和進(jìn)口藥物相似,副作用的發(fā)生也一樣。此外,該研究還對(duì)我國(guó)的另外一個(gè)基因型即基因6型的患者進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,該型患者抗病毒治療應(yīng)答率(治愈率可達(dá)到90%以上。這提示,PEG-IFN -2b (40kD ,Y型聯(lián)合利巴韋林有可能是今后較低價(jià)格的抗病毒方案藥物之一。PEG-IFN +利巴韋林治療的優(yōu)化方案及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是近期工作重點(diǎn)PEG-IFN 聯(lián)合利巴韋林在慢性丙肝抗病毒治療中的應(yīng)答受人種基因型的影響,我國(guó)的人種基因有利

4、于PEG-IFN 聯(lián)合利巴韋林的應(yīng)答。此外,由于國(guó)際上最新批準(zhǔn)的全口服藥物方案在我國(guó)剛剛開始臨床試驗(yàn),價(jià)格還未知。因此,在今后的一段時(shí)間內(nèi),大多數(shù)丙肝患者仍需依賴PEG-IFN 聯(lián)合利巴韋林治療。近期,還將開展根據(jù)這些抗病毒治療高應(yīng)答的數(shù)據(jù)進(jìn)行更多的優(yōu)化方案研究和成本效益研究。而在遠(yuǎn)期,這些數(shù)據(jù)將是研究全口服方案抗病毒療效和成本效益,乃至定價(jià)的基礎(chǔ)和對(duì)照。如果在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍然不能獲得全口服方案,這些數(shù)據(jù)也是近期PEG-IFN 聯(lián)合利巴韋林基礎(chǔ)上加用一個(gè)口服藥 物研究的基礎(chǔ)和對(duì)照。專題D72015年1月15日星期四面對(duì)當(dāng)前挑戰(zhàn),完善我國(guó)丙肝防治體系刻不容緩南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院侯金林教授我國(guó)丙肝仍

5、面臨眾多挑戰(zhàn)在中國(guó)約有1000萬(wàn)人口感染HCV 。一旦感染HCV ,80%的患者呈慢性化經(jīng)過(guò),部分患者進(jìn)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌(HCC 等終末期肝病。我國(guó)丙肝防治面臨眾多挑戰(zhàn)。第一,我國(guó)丙肝病例上報(bào)數(shù)量逐年上升,2013年有逾20萬(wàn)丙肝病例上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,是我國(guó)常見傳染病之一。估計(jì)未來(lái)20年內(nèi)與HCV感染相關(guān)的死亡率(肝衰竭及HCC 等導(dǎo)致的死亡將繼續(xù)增加,會(huì)給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二,HCV 被稱為“沉默的殺手”,公眾對(duì)疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與重視,如果能早期發(fā)現(xiàn)丙肝,多數(shù)丙肝完全可以治愈。第三,目前在我國(guó),普通或長(zhǎng)效干擾素注射劑加利巴韋林是有效治療丙肝的藥物,如果能堅(jiān)持完成全部

6、1年治療療程,治愈率在70%左右。但現(xiàn)有治療方案仍有一定局限性,需要更優(yōu)治療方案或口服治療藥物。全口服抗病毒藥物為丙肝患者帶來(lái)新希望丙肝患者帶來(lái)新希望,但在我國(guó)尚未引進(jìn)在2014年里,全口服抗HCV 藥物聯(lián)合治療結(jié)果陸續(xù)公布,其有效率可達(dá)95%以上甚至接近100%,且療程從PEG-IFN 為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案的48或24周縮短至12或8周。這使得慢性丙肝成為第一個(gè)可以在短期內(nèi)徹底治愈的慢性病毒性疾病。而基于目前我國(guó)的藥品審批程序,中國(guó)丙肝患者可能會(huì)較全球其他國(guó)家患者至少晚3年才能用到全口服抗HCV 藥物。因此,我們呼吁,丙肝防治關(guān)系重大國(guó)計(jì)民生,部委之間應(yīng)齊心協(xié)力、群策群力,通過(guò)政府、醫(yī)生以及

7、研發(fā)企業(yè)間的合作與協(xié)商,盡早將突破性的丙肝治療藥物引入我國(guó)的丙肝防治體系。全球及我國(guó)未來(lái)關(guān)于丙肝防治的探索方向流行病學(xué)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明,全球丙肝疾病負(fù)擔(dān)的高峰將在未來(lái)10年凸顯。如何將丙肝治療研究的革命性成就應(yīng)用至全球、尤其是最需要的地區(qū)的丙型肝炎患者,將是未來(lái)研究的挑戰(zhàn)。此外,HCV 清除后,早已形成的丙肝肝硬化及其并發(fā)癥的診治是研究者必須關(guān)心的問題。鑒于HCV 的高復(fù)制及變異率,全口服抗病毒藥物治療特別是不規(guī)范治療導(dǎo)致的耐藥潛在風(fēng)險(xiǎn)也是研究者不會(huì)遺忘的憂慮。對(duì)于我國(guó),當(dāng)前丙肝流行病學(xué)調(diào)查、丙肝患者抗病毒治療現(xiàn)狀及負(fù)擔(dān)仍缺少權(quán)威的研究,因而未引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)及行政部門足夠的關(guān)注;全口服抗病毒

8、藥物在中國(guó)人群(或亞裔人群的應(yīng)用研究亟待開展;清除HCV 后丙肝相關(guān)性肝纖維化及其并發(fā)癥的診治是全球性問題亦是中國(guó)研究者關(guān)注的問題。(寒林整理侯金林教授魏來(lái)教授PEG-IFN +利巴韋林當(dāng)前仍是我國(guó)丙肝患者的主要治療方案北京大學(xué)人民醫(yī)院魏來(lái)教授編輯:張二娟電話:(01064036988-233E-mail :zhangej美編:劉欣專家談:我國(guó)乙肝及丙肝防控北京大學(xué)第一醫(yī)院王貴強(qiáng)教授基線Anti-HBc 定量或可進(jìn)一步完善慢乙肝患者干擾素療效預(yù)測(cè)目前,對(duì)于慢性乙型肝炎(以下簡(jiǎn)稱“慢乙肝”的治療,我國(guó)已基本能同國(guó)際接軌。聚乙二醇干擾素(PEG-IFN 是包括英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生和保健研究所(NICE 指

9、南在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外指南均推薦的適用于乙型肝炎病毒e 抗原(HBeAg 陰性或陽(yáng)性患者的一線藥物,患者經(jīng)PEG-IFN 治療的療程有限,若出現(xiàn)治療應(yīng)答則停藥復(fù)發(fā)率低,患者的長(zhǎng)期獲益明確。但并非所有慢乙肝患者應(yīng)用PEG-IFN 治療都會(huì)獲得良好應(yīng)答,基于患者基線特征及治療中應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療是用好PEG-IFN 的關(guān)鍵。如基線轉(zhuǎn)氨酶高、女性、非母嬰轉(zhuǎn)播、病毒載量不高(<107108copies/ml 、無(wú)肝硬化或無(wú)合并丙型肝炎病毒(HCV 感染等患者應(yīng)用PEG-IFN 治療效果較好。而在PEG-IFN 治療24周,如乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg 定量水平下降>2lg IU/ml 或HB

10、sAg 水平<20000IU/ml ,提示患者可獲得較好的應(yīng)答,應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用干擾素治療;相反,若治療24周時(shí)沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),則應(yīng)考慮換用或聯(lián)合核苷類似物治療。王教授介紹,近期,他所在研究團(tuán)隊(duì)開展的一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果提示,基線核心抗體定量(qAnti-HBc 水平是HBeAg 陽(yáng)性慢乙肝患者PEG-IFN 治療療效預(yù)測(cè)的良好指標(biāo)。該研究共納入205例HBeAg 陽(yáng)性慢乙肝患者,隨機(jī)分為4組,分別接受PEG-IFN -2b (40kD ,Y 型90g 、135g 、180g 和PEG-IFN -2a 治療48周,隨訪24周。研究結(jié)果顯示,在接受48周PEG-IFN 治療的HBeAg 陽(yáng)

11、性慢乙肝患者中,基線qAnti-HBc 水平與隨訪終點(diǎn)治療應(yīng)答情況(包括病毒學(xué)應(yīng)答和血清學(xué)應(yīng)答獨(dú)立相關(guān)。無(wú)論丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT 水平是否大于5倍正常上限值(ULN ,患者基線qAnti-HBc 水平越高,接受PEG-IFN 治療時(shí)隨訪終點(diǎn)應(yīng)答率越高?；€qAnti-HBc 水平>30000IU/ml 的患者PEG-IFN 治療對(duì)其HBV DNA 及HBeAg 水平的抑制更為顯著。因此,qAnti-HBc 水平或可作為基線期預(yù)測(cè)PEG-IFN 治療應(yīng)答的新指標(biāo)。此外,王教授團(tuán)隊(duì)的研究還表明,在慢乙肝患者的免疫活化期,qAnti-HBc 水平與ALT 水平顯著正相關(guān),由此可推測(cè),基線qAnti-HBc 水平可能反映了機(jī)體的免疫活化