中西聯(lián)合醫(yī)治幼兒肺炎并膿毒癥觀察

1、中西聯(lián)合醫(yī)治幼兒肺炎并膿毒癥觀察     膿毒癥是 PICU 的常見疾病，以嬰幼兒的發(fā)病率為最高1，病死率為 10%2。最常見的感染源是呼吸系統(tǒng)感染和菌血癥3。肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首位原因4。肺炎合并膿毒癥來勢兇，病情發(fā)展快，早期識別并有效干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵，盡管抗生素、激素、支持治療等不斷取得巨大的進(jìn)步，但仍不能實(shí)質(zhì)性的改善膿毒癥的預(yù)后，探索療效確切且副作用少的方法是兒科醫(yī)生面臨的臨床重要課題。筆者采用早期中西醫(yī)結(jié)合方法治療嬰幼兒肺炎合并膿毒癥 60 例，臨床療效滿意，報(bào)道如下。1 資料與方法1. 1 臨床資料 全部病例均為

2、2009 年 1 月2011年 6 月本院住院患兒，小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會制定的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)5。膿毒癥診斷依據(jù)實(shí)用兒科臨床雜志6。本組患兒共 60 例，隨機(jī)分為治療組 30 例，對照組 30 例。全部病例均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、酶學(xué)、C 反應(yīng)蛋白、血沉、胸部影像等檢查。治療組: 男 18 例，女 12 例; 年齡最小 2 個(gè)月，最大 5 歲，平均( 3 ±1. 6) 歲; 合并肝損害 11例，酶系列增高 18 例，C 反應(yīng)蛋白增高 26 例，心功能不全 3 例，呼吸窘迫 7 例，腹脹 9 例。對照組 30 例，男17 例，女 13 例; 年齡最小 2

3、. 5 個(gè)月，最大 5 歲，平均( 3 ±1. 7) 歲; 合并肝損害 12 例，酶系列增高 18 例，C反應(yīng)蛋白增高 26 例，心功能不全 3 例，呼吸窘迫 6 例，腹脹 9 例。兩組一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異，具有可比性( P 0. 01) 。1. 2 治療方法 兩組患兒均采用給氧、保持體液平衡、呼吸道支持、抗生素、營養(yǎng)支持、激素、加強(qiáng)護(hù)理等西醫(yī)綜合治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，加用自擬解毒益肺方，藥用: 黃連10g，黃芩10g，梔子9g，生地10g，玄參 9g，青黛 6g，天門冬 10g，麥門冬 10g，炙麻黃3g，杏仁 10g，川貝母 6g，蘇梗 6g，生甘草

4、 6g。由本院藥劑科煎藥室煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制，每劑取汁 200mL，100mL / 袋，分裝。5mL / ( kg ? 次) ，2 次 / d，每次最多100mL。滴注法灌腸給藥。將藥液裝入輸液桶中，下連輸液器，去掉針頭，連接 8 10 號無菌導(dǎo)尿管，囑患兒治療前排空大便，將導(dǎo)尿管插入肛門 6 10cm，滴速每分鐘 30 60 滴，5 天 1 個(gè)療程。1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 10，0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用 2檢驗(yàn)。1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效: 治療后 3 天，體溫、心率、呼吸頻率、血象、C 反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，肺部聽診及 X線肺部影像檢查好轉(zhuǎn)。有效: 治療 5 天后，達(dá)上述

5、標(biāo)準(zhǔn)。無效: 治療 5 天后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。2 結(jié) 果兩組療效比較，見表 1。表 1 結(jié)果表明，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0. 05 ) 。全部病例未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)。3 討 論盡管膿毒癥的研究有了很大進(jìn)展，但診斷的延誤而引起治療的失誤和失敗依然影響將近 1/4 的膿毒癥患者7。要減少肺炎合并膿毒癥的死亡率，不但要提高對其早期認(rèn)識，更重要的是在肺炎膿毒癥出現(xiàn)微循環(huán)障礙之前采取積極有效且副作用小的方法及早阻斷膿毒癥的進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)早期時(shí)間觀念對于中醫(yī)辨證十分關(guān)鍵，不同的病程階段病理性質(zhì)是動態(tài)變化的，只有從整體出發(fā)進(jìn)行實(shí)時(shí)辨證，才能達(dá)到對癥治療的目的，即同病異治之理，膿

6、毒癥持續(xù)時(shí)間的長短決定多臟器功能障礙的發(fā)生和疾病的預(yù)后，只有掌握時(shí)間在膿毒癥早期階段，才能充分發(fā)揮中西結(jié)合治療的優(yōu)勢，抗生素在膿毒癥治療中同樣強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，尤其是重癥患兒要求在診斷后 1h 內(nèi)給藥，延遲給藥會加重病情，增加病死率8，肺炎膿毒癥的發(fā)病機(jī)制為肺炎作為早期的肺部局部感染，在兒童中最常見病原是細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等。因多種原因感染未得到及時(shí)控制，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)各種病原體及其產(chǎn)生的毒素、代謝產(chǎn)物，炎癥介質(zhì)等，引起膿毒癥，導(dǎo)致其他臟器受損并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。病原微生物及其毒素能激發(fā)細(xì)胞因子和趨化因子的級聯(lián)反應(yīng)，激活全身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致失控的全身炎癥反應(yīng)和免疫失衡。

7、而中醫(yī)有些方藥具有抗炎、抗氧自由基、抗纖維化、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等方面的作用，能減少病原體對機(jī)體形成的炎癥損傷和免疫損害，更好的改善臨床癥狀9，肺炎合并膿毒癥早期臨床表現(xiàn)為: 氣促喘憋、發(fā)熱、呼吸困難、涕淚俱無、鼻孔干燥、腹脹、煩躁發(fā)紺、精神萎靡、舌紅苔黃，血象桿狀核細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白明顯增高等。此其為病程的早期，正值病勢發(fā)展轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵之際，以實(shí)證為主，而實(shí)證階段風(fēng)熱閉肺，痰熱閉肺，所占比例最大，約為 74. 62%，是小兒肺炎的中醫(yī)常見癥型10，本組患兒中醫(yī)辨證為風(fēng)熱毒邪內(nèi)閉肺氣，肺津因之熏灼凝聚，熬煉成痰，痰熱相結(jié)，熾盛化火，耗灼陰津，津不上承，熱毒壅盛，阻遏肺竅，內(nèi)迫營血。治療: 給氧、

8、保持體液平衡、呼吸道支持、抗生素、營養(yǎng)支持、激素、加強(qiáng)護(hù)理等西醫(yī)綜合治療。上述治療的基礎(chǔ)上，加用清營解毒，理氣化痰、生津益肺法。自擬解毒益肺方: 方中黃連黃芩清熱瀉火解毒，涼血，二藥共為主藥。梔子瀉火解毒涼血，生地清熱涼血養(yǎng)陰生津，青黛清熱涼血瀉火解毒，玄參清熱涼血解毒養(yǎng)陰，麥冬潤肺清心益胃生津，天冬養(yǎng)陰生津，潤肺清火，炙麻黃宣肺平喘，杏仁止咳平喘潤腸，川貝母，清熱潤肺止咳化痰，解郁散結(jié)。以上共為臣藥，蘇梗理氣和中，甘草健脾益氣清熱解毒鎮(zhèn)咳祛痰，緩急止痛。為左使。全方注重清熱解毒、清營涼血兼以止咳平喘化痰，尤其重視病機(jī)之毒熱傷陰，嬌肺最易受傷，始終不忘生津養(yǎng)肺以去除邪毒內(nèi)生之源，調(diào)暢百脈氣機(jī)。藥理研究表明黃連煎劑對革蘭式陽性和陰性細(xì)菌、流感病毒、沙眼衣原體、真菌均有較強(qiáng)的抑菌作用，還有顯著的抗炎作用，在腸道局部給藥可能直接發(fā)揮抗菌作用11。黃芩對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等均有抑制作用?？寡卓惯^敏作用，黃芩苷黃芩素對過敏性炎癥滲出有抑制作用，能降低毛細(xì)血管通透性，具有抗組織胺與抗乙酰膽堿作用，甘草鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌抗過敏、及非特異性免疫增強(qiáng)和類似鹽皮質(zhì)激素去氧皮質(zhì)醇作用，對多種藥物及毒物有解毒作用12。本組臨床觀察結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合方法療效明顯優(yōu)于單用西醫(yī)