XXXX年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

1、XXX中醫(yī)院XXX年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案一、目的： 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全， 杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生， 促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、 管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互 制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系， 使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到 法制化、 標準化、設(shè)施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。 通過全 面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到重慶市二級甲等婦幼保健院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織， 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會， 由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑 科室主任

2、組成。負責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管 理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護理 技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管 理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與 糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實 獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士 長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、 醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。 定期逐一檢查登記和考核上報。2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員

3、會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量 控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、 輸血管理委員會分別負責(zé) 相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各 級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點對十四項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及 疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯(lián)合討論 制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情 登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、增強法律意識和

4、質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范 圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章 制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi) 容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進 行個別強化教育。4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。5 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基” 、“三 嚴”強化培訓(xùn)，達到人 人參與，人人過關(guān)。要把“三基” 、“三嚴” 的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。 醫(yī)護人員人人掌

5、握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、 新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、 設(shè) 備的使用方 法。六、醫(yī)療安全管理1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命 高度負責(zé)的精神做好每一項診療工作， 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系， 采取有 效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理， 保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安 全。2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù) 安全意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴 謹作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善 突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。3、嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準入、報批、審核制度，降低醫(yī)療 安全隱患。4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服

6、務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問 題及時整改， 努力減少醫(yī)療安全隱患， 組織制定重大醫(yī)療過失行為和 醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療 事故，組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī) 務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建 和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話， 做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整 改。6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確 保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng) 和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射

7、性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理 制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、 藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提 出改進意見及措施。職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三 基”能力和“三嚴”作風(fēng)。分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢 查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考 核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對

8、本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實 可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登 記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評， 認真分析討論，確定應(yīng)改進 的事項及重點，制定改進措施，認真落實。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管 理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科 室主任聯(lián)系會上通報。醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié) 果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科 室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)