“危急值”報(bào)告工作制度及流程

1、XX市中醫(yī)醫(yī)院“危急值”報(bào)告工作制度及流程的通知各臨床、醫(yī)技科室：為加強(qiáng)技檢科室、臨床科室對(duì)“危急值”報(bào)告、登記的 管理工作，保證“危急值”及時(shí)反饋、報(bào)告到臨床醫(yī)師，以 便臨床醫(yī)師采取即時(shí)、有效的處置措施，保證醫(yī)療質(zhì)量與安 全。經(jīng)廣泛征求科室意見后，現(xiàn)將“危急值”報(bào)告工作制 度及流程印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，請(qǐng)及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)科，以便 及時(shí)修訂相關(guān)制度與流程。附件：1. “危急值”報(bào)告工作制度2. “危急值”登記報(bào)告流程3. “危急值”項(xiàng)目表 （ 含檢驗(yàn)科、放射科、功能科、 胃腸鏡室 ）4. “危急值”報(bào)告登記本XX市中醫(yī)醫(yī)院二O二年五月二一日附件：XX市中醫(yī)

2、醫(yī)院“危急值”報(bào)告工作制度1、“危急值”報(bào)告實(shí)行“誰(shuí)發(fā)現(xiàn)誰(shuí)報(bào)告 ”的原則。2、醫(yī)技科室人員在“危急值”報(bào)告前，應(yīng)當(dāng)做必要的驗(yàn)證，排 除干擾，以免誤報(bào)信息。3、醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn) “危急值”情況后，應(yīng)當(dāng)立即用電話將 “危 急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或門診主診醫(yī)師。4、臨床科室接電話人員在確認(rèn)危急值無(wú)誤后，應(yīng)立即將“危急 值”結(jié)果轉(zhuǎn)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。5、臨床醫(yī)生在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)合病情，對(duì) “危急值”進(jìn)行分析、驗(yàn)證。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取 是否存在缺陷， 必要時(shí)應(yīng)當(dāng)重取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查； 如果臨床癥狀與檢驗(yàn) 結(jié)果相符， 應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)措施或治療， 以保障患者的

3、 生命安全。6、技檢科室、臨床科室報(bào)告、接獲、處置“危急值”的人員， 應(yīng)當(dāng)在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄：檢驗(yàn)日期 / 時(shí)間、患 者姓名、病案號(hào) / 床號(hào)、危急值檢查項(xiàng)目與報(bào)告結(jié)果、報(bào)告科室、報(bào) 告人、接電話人、接電話時(shí)間、主管醫(yī)師 / 值班醫(yī)師、處理情況等項(xiàng) 目。7、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)人人掌握“危急值”范圍與報(bào)告、處置 程序。8、臨床、醫(yī)技科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)是“危急值”報(bào)告、登記 管理工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查“危急值”報(bào)告、登記和處置 的執(zhí)行。9、科主任或科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)追蹤、 督查主管醫(yī)師 / 值班醫(yī) 師對(duì)“危急值”的處置情況，以確保干預(yù)措施或治療落實(shí)到位，并在 “危急值”報(bào)

4、告登記本的復(fù)核欄簽名。10、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報(bào) 告、登記和處置的執(zhí)行情況，納入各科室的月度醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容， 并對(duì)有違規(guī)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行單項(xiàng)處罰。“危急值” 登記報(bào)告流程一、“危急值”報(bào)告程序1、醫(yī)技科室危急值報(bào)告程序 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢 查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正 確，儀器傳輸是否有誤；在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無(wú)異常 的情況下，立即用電話將“危急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào) 告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì) 記錄相關(guān)項(xiàng)目。2、門、急診病人“危急值”報(bào)告程序

5、 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如懷疑有可能存在“危急值”時(shí)， 應(yīng)在門（急）診工作日志上記錄患者的聯(lián)系方式（最好是患者本 人的手機(jī)聯(lián)系電話）及在檢查報(bào)告申請(qǐng)單上注明醫(yī)師本人的聯(lián)系方 式。在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或科主 任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、 送檢等環(huán)節(jié)是否正常， 以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情 況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬 取報(bào)告并及時(shí)就診； 一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)， 醫(yī)技室工作人員應(yīng)及時(shí)向 門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫 助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤

6、落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施 記錄在門診工作日志中。3、住院病人“危急值”報(bào)告程序 技檢科室人員須向臨床科室明確告知電話報(bào)告內(nèi)容為“危急值” 項(xiàng)目。臨床科室接電話人（接電話人員若為實(shí)習(xí)生，需將電話轉(zhuǎn)交給 醫(yī)院醫(yī)生或護(hù)士。醫(yī)師或護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)當(dāng)及 時(shí)做好相應(yīng)記錄， 并將“危急值” 情況通知到主管醫(yī)生或值班醫(yī)生， 。臨床醫(yī)生在接到 “危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取相應(yīng)的處置措 施，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題 時(shí)，應(yīng)立即重新抽取標(biāo)本送檢、復(fù)查。檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告 復(fù)查結(jié)果， 并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。 管床醫(yī)生或值班醫(yī) 生接報(bào)告后

7、， 應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任， 并結(jié)合臨床情況采取相 應(yīng)措施。主管醫(yī)生在對(duì)“危急值”處置完畢后即時(shí)在病程中記錄相關(guān) 的處置情況。4、體檢中心“危急值”報(bào)告程序 體檢中心接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受 復(fù)查或緊急診治， 并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生， 醫(yī)生在了解情況后應(yīng) 先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記 錄。二、“危急值”登記程序“危急值” 報(bào)告與接收均遵循 “誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。 各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)） “危急值”報(bào)告登記本 （項(xiàng)目見附件 4），對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)登記。 “危急值”報(bào)告登記的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括記

8、錄：檢驗(yàn)日期 / 時(shí)間、患者姓 名、病案號(hào) / 床號(hào)、危急值檢查項(xiàng)目與檢查結(jié)果、報(bào)告（技檢）科室、 報(bào)告時(shí)間（min）、報(bào)告人、臨床科室接電話人、主管醫(yī)師/值班醫(yī)師 及處置情況。醫(yī)護(hù)人員接電話獲知“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述 確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。XX市中醫(yī)醫(yī)院2012年5月21日“危急值”報(bào)告登記流程圖接診醫(yī)師考慮患者可能存在1. 做好門診記錄及留存患者聯(lián)系方式2. 在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明醫(yī)師本人的聯(lián)系方式若出現(xiàn)“危急值“結(jié)果技檢科室確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無(wú)異常技檢科室立即電話報(bào)告科室或門（急）診斷主管醫(yī)師/值班醫(yī)師， 并做好相應(yīng)登記臨床科室做好登記，主管醫(yī)師/值班醫(yī)師根據(jù)患者情況

9、決定是否復(fù)查 及下一步診療方案科主任或質(zhì)控醫(yī)師及時(shí)追蹤處理情況，并在登記本復(fù)核處簽名醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期和不定期檢查執(zhí)行情況，納入月 度質(zhì)控考核管理危急值”項(xiàng)目表我院根據(jù)實(shí)際情況建立此表， 醫(yī)務(wù)科將定期根據(jù)科室反映的問題 對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加，以適合 于本院病人群體的需要。1心電檢查（功能科負(fù)責(zé)）（1） 心臟停搏； （2） 急性心肌缺血； （3） 急性心肌損傷； （4） 急性心 肌梗死；（5）致命性心律失常：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過速； 多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并 Q-T間期延長(zhǎng)； 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；心室率大于180次/分的心動(dòng)過速

10、；心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩；大于2秒的心室停搏。2. 超聲檢查（功能科負(fù)責(zé)）急診外傷或進(jìn)行超聲介入治療后見腹腔積液， 疑似肝臟、 脾臟 或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人； 急性膽囊炎考慮膽囊化膿 并急性穿孔的患者； 考慮急性壞死性胰腺炎； 懷疑宮外孕破裂并 腹腔內(nèi)出血；大量心包積液合并心包填塞、縱膈擺動(dòng)；超聲檢查 發(fā)現(xiàn)患者有動(dòng)脈瘤；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少合并胎兒心率180次/分，大腦動(dòng)脈血流S/D>3;心臟普大合并急性心衰；大面積心 肌壞死；急性深靜脈栓塞。3. X光、CT檢查（放射科負(fù)責(zé)）氣管、支氣管、食道異物；眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、 骨折；頜面部、顱底骨折；肺栓裂塞、肺

11、梗死；氣胸壓迫60%以上；隔下游離氣體；消化道穿孔、急性腸梗阻；椎體骨折伴硬 膜囊受壓、脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、環(huán)樞椎 骨折等；臟器破裂；肝內(nèi)占位性病變；急性膽道梗阻；（11）急性 出血壞死性胰腺炎；（12）心包填塞；（13）主動(dòng)脈夾層、大血管栓塞、大血 管出血；（14） 30ml以上腦出血或嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下 腔出血的急性期；（15）硬膜下/外血腫急性期；（16）腦疝、急性腦積水； （17）顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或 全腦干范圍或以上）；的腦出血或腦梗塞復(fù)查CT出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過 15%以上。4. 胃腸鏡檢查

12、（胃腸鏡室負(fù)責(zé)）食管或胃底重度靜脈曲張和 /或明顯出血點(diǎn)和 / 或紅色征陽(yáng)性和/或活動(dòng)性出血；胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血； 巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）；食管、胃惡性腫瘤；上消 化道異物（引起穿孔、出血）。5.檢驗(yàn)危急界限值（檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)）檢驗(yàn)項(xiàng)目生命警戒低值生命警戒高值WB（其他患者）白細(xì)胞2.0 X 109/L40.0 X 109/LWBC肝硬化、干擾素治療患者） 白細(xì)胞0.5 X 109/L40.0 X 109/LHemoglobi nHb血紅蛋白40g/L 新生兒95 g/L200 g/L 新生兒 230g/LPlatelets （脾亢、干擾素治療患者） 血小板15X 10

13、9/LPlatelets （其他患者）血小板930 X 10/L91000 X 10/LOclucose , Serum成人空腹血糖2.5mmol/L25mmol/L新生兒空腹血糖1.7 mmol/L16.5 mmol/L新生兒總膽紅素308 卩 mol/LPotassium， Serum K血清鉀2.5mmol/L6.5mmol/LSodium, Serum Na血清鈉110mmol/L160mmol/LCalciumCa血清鈣1.5mmol/L3.5mmol/LCl血清氯80mol/L120mol/LTotal carb on dioxideTCO二氧化碳總量10mmol/L40mmol/

14、LArterial Blood Gases血?dú)釶h:6.97.85Pcq： 20mmHg50mmHgPq： 60mmHgHCO 15mmol/L40mmol/LProthromb in Time (PT)血凝時(shí)間<8秒>30秒INR（口服華法林）>3.5APTT70秒尿素-36 mmol/L尿酸-700 umol/L血清肌酐一350 umol/L血液不凝或高凝甲類傳染病檢驗(yàn)項(xiàng)目相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)可疑或陽(yáng)性心肌肌鈣蛋白CTn:>0.1 ug/L血清淀粉酶>300 u/L尿淀粉酶>1800 u/L血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)查菌陽(yáng)性無(wú)菌部位標(biāo)本涂片查菌陽(yáng)性“危急值“報(bào)告登記本檢

15、查項(xiàng)目時(shí)間gn病案號(hào)/床號(hào)危急值檢查項(xiàng)目 與檢查結(jié)果報(bào)告 科室報(bào)告人報(bào)告 時(shí)間接電話人主管醫(yī)師/ 值班醫(yī)師處理情況科室 復(fù)核簽名2.3建立臨床“危急值”報(bào) 告制度，妥善 處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值” 管理制度與工作流程，相關(guān)人員 熟悉并遵循上述制度和工作流 程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部 門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠 有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并 訪談醫(yī)師、護(hù)士、 醫(yī)技人員各1人。無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分； 未定期（每年至少一次）對(duì)“危 急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行 評(píng)估，扣1分；不熟悉相關(guān)制 度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及 內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全 面，每人扣0.5分。3232嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告 制度與工作流程，接獲“危急值” 報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí) 別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告 者的信息，復(fù)核