全髖關節(jié)置換術治療先天性髖關節(jié)脫位的研究進展

1、全髖關節(jié)置換術治療先天性髖關節(jié)脫位的研究進展作者：時間：2007-11-22 11:27:00 作者：張勝利,韓一生,楊欣建 【關鍵詞】 置換術 【關鍵詞】 脫位，髖關節(jié)；置換術0引言先天性髖關節(jié)脫位（congenital dislocation of the hip, CDH）是兒童時期原因不明的先天性髖關節(jié)疾病，其發(fā)病率在歐美約1，國內(nèi)約為0.52. 而成人先天性髖關節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良多為兒童時期診斷遺漏、延誤治療或治療不當，或兒童時期髖關節(jié)其他疾病如：LeggCarlvePerthes病、股骨頭骨骺滑脫等的自然轉歸而發(fā)展所致. 至成年階段，其病理改變及臨床表現(xiàn)多已相當嚴重. 隨著人工全

2、髖關節(jié)的材料、工藝、假體設計及手術技術的日益完善和成熟，人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty, THA）已成為其重要的治療選擇之一，現(xiàn)其研究進展做一綜述.1CDH的分型及手術適應證1.1CDH的分型有關先天性髖關節(jié)脫位的分型主要有以下4種分類方法：Crowe分類法：Crowe等1根據(jù)X線片測量股骨頭移位距離與股骨頭及骨盆高度的比例將其分為4型. 型：股骨頭移位占股骨頭高度不到50%，或骨盆高度不到10%；型：股骨頭移位占股骨頭高度的50%75%，或骨盆高度的10%15%；型：股骨頭移位占股骨頭高度的75%100%，或骨盆高度的15%20%；型：股骨頭移位超過股骨頭高

3、度的100%，或骨盆高度的20%. Hartofilakidis分類法：Hartofilakidis等2根據(jù)股骨頭脫位的程度，將CDH分為3型：型：髖臼發(fā)育不良：即股骨頭半脫位，股骨頭大部分仍包含在真臼內(nèi)，但多存在髖臼變淺及髖臼上緣的骨質(zhì)缺損; 型：低位髖關節(jié)脫位：股骨頭在髂骨翼上與一假臼構成關節(jié)，假臼與真臼存在有一重疊區(qū)，髖臼前后壁存在骨質(zhì)缺損且髖臼淺，開口小; 型：高位髖關節(jié)脫位：股骨頭向上、向后明顯移位，并在髂骨翼上與一明顯、獨立的假臼構成關節(jié)，髖臼四壁均存在骨質(zhì)缺損. Eftekhar分類法：Eftekhar3根據(jù)病情的發(fā)展提出了4階段分類法：第1階段：髖臼僅表現(xiàn)為輕度變長及發(fā)育不良，

4、且存在有股骨頭的發(fā)育畸形; 第2階段：表現(xiàn)為存在一與真臼部分重疊的假臼; 第3階段：表現(xiàn)為存在一高位、獨立的假臼; 第4階段：股骨頭向上向后脫位，但與髂骨翼不相接觸. Kerboul分類法：Kerboul等4基于髖臼局部的骨量，髖臼的傾斜，周圍軟組織的攣縮，膝關節(jié)的畸形，肢體的不等長等多方面的考慮，為方便髖關節(jié)置換術的術前計劃，提出可將CDH分為兩類：即高位髖關節(jié)脫位和半脫位. 在所有CDH的分類方法中，由于Crowe的分類方法簡單實用，具有較高的量化成分，可對不同作者、不同手術的效果進行比較，故現(xiàn)已被大多數(shù)學者所采用. Hartofilakidis 的方法因簡單實用，也常被使用.1.2HA的

5、手術適應證應用THA治療CDH手術適應證的選擇應基于對多種因素的考慮如：疾病的嚴重性、髖關節(jié)繼發(fā)性退行性骨性關節(jié)炎的程度、患者的年齡、患者對髖關節(jié)功能恢復的期望值以及髖關節(jié)周圍局部可獲得的骨容量等. 大部分情況下，成人CDH伴有嚴重髖關節(jié)疼痛和跛行，且患者對髖關節(jié)功能要求較高者，均可作為全髖關節(jié)手術的對象.2手術處理2.1髖臼覆蓋髖臼的重建是全髖關節(jié)置換治療CDH中的關鍵問題，并由此決定了手術的入路，植骨的類型，甚至股骨假體的選擇. 由于真臼水平是骨質(zhì)儲量最為豐富的部位，理想的人工臼杯安置的部位在真臼的水平5. 合適的髖臼覆蓋應該有70%原有的自體骨覆蓋，而剩余的30%則可通過自體骨或異體骨移

6、植來覆蓋. Crowe認為不論采取何種修補髖臼缺損的方法，人工臼杯的覆蓋率應達到75%或以上髖臼外上方的骨性覆蓋，否則，作用于髖臼上的應力將轉移至髖臼的后上方及骨水泥與人工臼杯界面，從而增加髖臼松動率.2.2髖臼的加強重建由于髖臼的發(fā)育不良，CDH或發(fā)育不良患者的髖臼均不同程度地存在髖臼部位的骨量不足或缺損，為增加局部的骨量，或增加人工髖臼覆蓋率，從而增強髖臼的穩(wěn)定性，可采用多種方法來加強重建髖臼，如：應用小的臼杯、將臼杯盡量地內(nèi)置、采用Chiari骨盆截骨或骨移植等. 在THA中修補髖臼缺損、增加髖臼覆蓋的最常用方法是骨移植，植骨來源有自體和異體骨. Harris最早提出應用術中切除的股骨頭

7、頸作為自體骨移植的植骨來源，并被多數(shù)人所接受和采用，認為較Steinmann針及螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?，但Rodriguez等6通過對這幾種固定方式的回顧性比較研究后認為，采用骨栓、拉力螺釘、Steinmann針或壓配式植骨固定方法與骨愈合率的高低無關. 普遍認為采用自體骨移植修補髖臼缺損的效果優(yōu)于異體骨移植，且認為應用植骨來覆蓋髖臼杯的面積應低于髖臼杯面積的30%40%7. 但Morsi 等7的研究結果表明：無論采用自體或異體植骨后，或應用或不應用骨水泥固定髖臼杯，兩者的植骨效果均無明顯差別，建議采用自體或異體植骨修復髖臼缺損后，應用非骨水泥的壓配式方法固定髖臼杯. 如果應用異體骨移植來覆蓋髖臼杯

8、的面積達到或超過40%，采用骨水泥來固定髖臼，應是明智的選擇. 但是，試圖利用骨水泥來填補髖臼缺損的做法應該避免，因為這樣雖然可取得較好的近期效果，但長期髖臼無菌性松動的發(fā)生率也增高. 對于髖臼內(nèi)壁骨質(zhì)缺損或呈紙樣菲薄，人為造成髖臼內(nèi)壁非移位的有限骨折，自體股骨頭植骨后應用骨水泥固定人工髖臼的方法，經(jīng)平均5.5 a隨訪取得滿意的結果. 另一種用來加強髖臼的方法為應用髖臼加強型網(wǎng)杯（acetabular reinforcement rings），其類型有早期的Muller型和最近的Ganz型，兩者的基本原理相似，即利用切除的股骨頭頸自體植骨后，利用骨水泥將金屬性網(wǎng)杯和高分子聚氯乙烯臼杯連為一體，

9、來達到重建髖臼的目的，認為既可防止植骨的吸收，又可阻止高分子聚氯乙烯臼杯的移位和松動8.2.3高位髖臼在治療CDH手術中，髖臼位置的任何改變均可導致髖關節(jié)生物力學的明顯改變，髖臼位置越靠內(nèi)、靠前和靠下，通過髖臼的應力越小；越靠外、靠上和靠后，則通過髖臼的應力越大. 關于高位髖臼與術后假體松動率的關系，臨床隨訪研究的結果有較大差別：Rossuti等9的隨訪結果表明，髖臼上移的高度與術后假體松動率無關，建議在無法將髖臼安置于真臼位置時，可將臼杯高置，但不能靠外. Pagnano在對116例CDH應用骨水泥的Charley全髖關節(jié)置換術平均14 a的隨訪結果表明：髖臼杯位置既是無外移，但如果高于正常

10、髖臼15 mm以上，均可導致髖臼和股骨假體的松動率和翻修率明顯增高.2.4股骨的問題總的來說，在應用全髖關節(jié)置換術治療CDH中，有關股骨重建方面的問題所產(chǎn)生的爭議較髖臼重建方面少. 股骨重建時所面臨的困難主要由于股骨的發(fā)育不良及股骨近端的解剖畸形所致，或由于以前所施行的經(jīng)轉子或轉子下截骨手術所致. 由于股骨骨髓腔常較窄小、較直，常需選用柄部較小、短而直的假體，由于假體最終應插入至股骨干，而不是僅僅通過股骨干骺端，故手術應小心操作，避免穿透股骨或致股骨干的骨折. 如果股骨骨髓腔過于狹窄，可于股骨干近端810 cm范圍內(nèi)將股骨干前后劈裂，假體置入后在劈裂的空隙內(nèi)植骨，并在進行股骨大轉子的重新附麗時

11、，用拉力螺釘同時進行固定. 對于,型CDH，應用較小型號的常規(guī)股骨假體即能滿足需要；但對于型，由于截骨處常無股骨距，且股骨近端內(nèi)側也無明顯內(nèi)曲角度，故常需特殊設計的較直、窄小及有限內(nèi)曲柄部的股骨假體. 如果股骨頸的前傾角度大于40，常需同時進行股骨的旋轉截骨術10. 在CDH，尤其是高位的CDH治療中，如果將股骨頭安置在真臼的位置，常需同時進行股骨的縮短，以免導致坐骨神經(jīng)的損傷；既是股骨本身的長度縮短，但仍可達到肢體延長的目的. 一般來說，肢體的延長長度不能超過4 cm，否則可明顯增加坐骨神經(jīng)損傷的危險. Garvin等11建議為降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，術中肢體延長應限制在2 cm內(nèi)；Lewal

12、len12建議應限制在4厘米或同側肢體的6%內(nèi)；Nercessian等13相信肢體延長長度在同側股骨長度的10%內(nèi)是安全的. 股骨縮短術即可經(jīng)轉子或經(jīng)轉子下進行，同時可糾正股骨的旋轉畸形. 截骨方式有多種，如：橫行截骨、斜形截骨、分步截骨，雙側的“臂章”截骨等，但總的來說，由于經(jīng)轉子下的截骨方式可保持較為正常的股骨形狀，且可在股骨干骺端提供良好的固定區(qū)域，現(xiàn)正被多數(shù)學者所采納.3術后并發(fā)癥3.1假體松動包括髖臼假體及股骨假體的松動. 與其他類型的髖關節(jié)疾病如：創(chuàng)傷性或退變性骨性關節(jié)炎、類風濕或強直性脊柱炎所致的髖關節(jié)病變相比，治療CDH的全髖關節(jié)置換術有較高的假體松動率. 其中因手術入路、假體

13、類型或患者的選擇、假體固定（骨水泥或非骨水泥）的方式、植骨與否或植骨類型、病人隨訪的長短等的不同，所報道的假體松動率有較大差別，總體來說，發(fā)病率為1%46%. 隨著所謂“現(xiàn)代骨水泥技術”的發(fā)展以及混合型全髖置換術的普遍應用，股骨假體松動率已明顯下降，但髖臼假體松動仍存在較高發(fā)病率，如Sochart等14在對采用骨髓泥的Charley假體全髖關節(jié)置換術治療CDH，平均25 a隨訪表明,股骨假體的生存率為89%；而髖臼假體的生存率僅為58%；Iida等15平均12.3 a隨訪表明,髖臼假體的生存率為75%；Dearborn等16平均8.6 a隨訪髖臼及股骨假體的翻修率均為3%.3.2神經(jīng)損傷THA

14、在治療CDH中，常并發(fā)股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)的損傷，總的來說，THA出現(xiàn)神經(jīng)損傷的發(fā)病率為0.2%2%，而在治療CDH中可高達3%15%. 其原因主要與手術中所涉及的肢體延長有關，其次為神經(jīng)的走行、解剖變異. 但Eggli等17的研究表明其發(fā)病率與術中肢體延長的長度無關，而與手術的難度相關，認為主要原因與手術對神經(jīng)直接或間接的力學損傷有關.3.4感染THA治療CDH后出現(xiàn)較高的感染率，深部感染率大體為1%7%，其原因多與手術復雜性相關的手術時間長，過多軟組織的解剖和分離等因素有關.【參考文獻】1 Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS.Total hip replacement

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