《心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)異?；颊叩脑u(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)2020》要點(diǎn)匯總

1、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)異常患者的評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)2020要點(diǎn) 近年來(lái)國(guó)內(nèi)的起搏技術(shù)得到了飛速發(fā)展，相繼開(kāi)展療遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)。無(wú)導(dǎo)線起搏、尤其是希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏，包括了希氏束起搏和左束支起搏，在國(guó)內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，并且在國(guó)際上處于領(lǐng)先地位。一、定義和流行病學(xué)（一）定義心動(dòng)過(guò)緩可分為兩大類：竇房結(jié)功能障礙（SND）和房室傳導(dǎo)阻滯。SND是指竇房結(jié)和心房沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常的癥候群，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇性心律頻率3.0s）、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢-快綜合征、變時(shí)性功能不全。房室傳導(dǎo)阻滯可分為一度、二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，其中二度房室傳導(dǎo)阻滯包括二度型、二度型和高度房室傳導(dǎo)阻滯。高度房室傳導(dǎo)阻滯是

2、指連續(xù)3個(gè)P波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯。傳導(dǎo)異?？煞譃橛沂鲗?dǎo)阻滯（RBBB）、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、左前分支阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯。（二）流行病學(xué)心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)異常多見(jiàn)于老年人。（三）臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩臨床表現(xiàn)多樣?；颊呖蔁o(wú)癥狀，輕者可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、心悸和運(yùn)動(dòng)耐量下降；重者可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官供血不足的癥狀，表現(xiàn)為暈厥、黒朦、心力衰竭或者阿斯綜合征，甚至因心臟停博或者激發(fā)心室顫動(dòng)而導(dǎo)致死亡。傳導(dǎo)異常的臨床表現(xiàn)與傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變部位有關(guān)。單純RBBB或者分支傳導(dǎo)阻滯的患者通常無(wú)明顯癥狀，而LBBB患者由于心室不同步或者合并潛在的心肌病，可以表現(xiàn)為心力衰竭。二、臨床評(píng)估手段評(píng)價(jià) （

3、一）病史和體格檢查（二）非侵入性檢查1. 靜息心電圖：2. 運(yùn)動(dòng)心電圖：3. 動(dòng)態(tài)心電圖：4. 心臟影像學(xué)檢查：5. 實(shí)驗(yàn)室檢查：6. 基因檢測(cè)：7. 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)： （二）侵入性檢查 1. 植入型心臟監(jiān)測(cè)儀：2. 心內(nèi)電生理檢查：三、竇房結(jié)功能障礙（一）病因?qū)WSND多發(fā)于老年人，內(nèi)源性竇房結(jié)及周圍心房肌組織的增齡性、進(jìn)展性和退行性纖維化是SND的重要病理生理改變；心肌缺血/梗死、浸潤(rùn)性疾病、膠原血管疾病、外科創(chuàng)傷、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)效應(yīng)、神經(jīng)肌肉疾病等多種外源性病因也可通過(guò)影響竇房結(jié)功能使患者出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)。（二）評(píng)估流程引起SND的病因大多是慢性且不可逆的，對(duì)于有癥狀的SND患者，推

4、薦評(píng)估和治療可逆病因。（三）急診管理藥物可以用于不同病因引起的心動(dòng)過(guò)緩的急診治療。臨時(shí)起搏用于藥物難治性、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)緩的急性治療，如持續(xù)的有癥狀性的心臟停博、由心動(dòng)過(guò)緩介導(dǎo)的致死性室性心律失?；蛴煽赡嫘圆∫蛞饑?yán)重癥狀性心動(dòng)過(guò)緩等，可避免永久起搏器的植入。 1. 急性心動(dòng)過(guò)緩的藥物治療適應(yīng)證類適應(yīng)證：對(duì)于有癥狀性SND患者，推薦評(píng)估和治療可逆病因（證據(jù)水平：C-EO）。類適應(yīng)證a類適應(yīng)證（1）對(duì)于癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性的SND患者，應(yīng)使用阿托品提高竇性心率（證據(jù)水平：C-LD）。（2）對(duì)于因服用過(guò)量鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)損害的心動(dòng)過(guò)緩患者，靜脈注射鈣劑可以增加心率

5、幷改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。（3）對(duì)于因服用過(guò)量受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)受損的心動(dòng)過(guò)緩患者，應(yīng)使用胰高血糖素增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。（4）對(duì)于因服用過(guò)量受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)受損的心動(dòng)過(guò)緩患者，應(yīng)使用高劑量胰島素治療增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。（5）對(duì)于因地高辛毒性而伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)受損的心動(dòng)過(guò)緩患者，應(yīng)使用地高辛Fab抗體片段增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。b類適應(yīng)證：在伴有癥狀或血流動(dòng)力損害且冠狀動(dòng)脈缺血可能較低的SND患者中，可以考慮使用異丙基腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素增加心率和

6、改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。 2. 急診臨時(shí)起搏適應(yīng)證類適應(yīng)證a類適應(yīng)證： 對(duì)于藥物難治性、持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SND患者，在植入永久性起搏器或心動(dòng)過(guò)緩糾正之前，應(yīng)選擇臨時(shí)起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈起搏以增加心率和改善癥狀；在某些特殊情況下，可選用永久起搏導(dǎo)線作為臨時(shí)起搏（證據(jù)水平：C-LD）。b類適應(yīng)證： 對(duì)于有嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SND患者，在臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏導(dǎo)線、永久性起搏器植入或心動(dòng)過(guò)緩糾正之前，可以考慮選擇臨時(shí)經(jīng)皮起搏以增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。（四）SND的長(zhǎng)期管理準(zhǔn)確識(shí)別癥狀于心動(dòng)過(guò)緩之間的時(shí)間相關(guān)性是決定是否啟動(dòng)永久起搏治療的總體原則。生理狀態(tài)下出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力

7、增高介導(dǎo)的無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，一般不考慮起搏治療；當(dāng)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩被確定是由某些病因如藥物過(guò)量使用、甲狀腺功能異?；虼x綜合征等引起時(shí)，應(yīng)考慮盡早解除可逆性病因而非起搏治療。永久起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證（1）明確癥狀是由SND導(dǎo)致的，推薦永久起搏治療提高心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。（2）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩幷產(chǎn)生臨床癥狀，推薦永久起搏治療提高心率幷改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。類適應(yīng)證a類適應(yīng)證：（1）對(duì)于快-慢綜合征患者，如果癥狀是由于心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的，應(yīng)接受永久起搏治療，可以提高心率并改善灌注不足的癥狀（證據(jù)水平：C-E

8、O）。（2）對(duì)于因竇房結(jié)變時(shí)功能不全引起癥狀的患者，應(yīng)選擇帶有頻率應(yīng)答功能的起搏器治療，可以增加活動(dòng)耐量、改善癥狀（證據(jù)水平：C-EO）。b類適應(yīng)證： 當(dāng)癥狀很可能是由心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致，但未完全明確時(shí)，可以考慮口服茶堿提高心率，改善癥狀幷幫助確定永久起搏的潛在獲益（證據(jù)水平：C-LD）。類適應(yīng)證（1）無(wú)癥狀的SND，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD）。（2）雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動(dòng)過(guò)緩引起，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD）。（3）非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD）。（五）SND起搏植入技術(shù)及方法癥狀性SND人群

9、中，應(yīng)植入單腔心房起搏或雙腔起搏器（-BR）；對(duì)于已植入雙腔起搏器、但房室傳導(dǎo)完整的患者應(yīng)盡可能優(yōu)化起搏策略以減少右心室起搏比例（a，B-R）；對(duì)于預(yù)期壽命較短或起搏比例不高的SND患者而言，單腔右心室起搏具有更優(yōu)的經(jīng)濟(jì)-效益比，在此類人群中進(jìn)行植入似乎是合理的（a，C-EO）。 四、房室傳導(dǎo)阻滯（一）病因?qū)W預(yù)期房室傳導(dǎo)阻滯的病因分為遺傳性與獲得性，其中獲得性因素更為常見(jiàn)，包括退行性變、感染、炎癥、缺血、醫(yī)源性、迷走神經(jīng)過(guò)度激活、內(nèi)環(huán)境紊亂等。一般來(lái)說(shuō)，房室結(jié)水平的阻滯，其逸博心律較為安全；而希氏束內(nèi)或希氏束下阻滯的逸博心律不穩(wěn)定，可能迅速進(jìn)展惡化，造成嚴(yán)重臨床后果。（二）評(píng)估流程對(duì)于新發(fā)房室

10、傳導(dǎo)阻滯患者，需評(píng)估是否存在可逆病因。如果存在，針對(duì)病因治療即可能恢復(fù)，可避免永久起搏。（三）急診管理對(duì)于一過(guò)性或可逆性病因引起的房室傳導(dǎo)阻滯，如萊姆心肌炎、地高辛過(guò)量、急性心梗、內(nèi)環(huán)境紊亂等，推薦給予臨時(shí)起搏支持以待傳導(dǎo)功能恢復(fù)（，B-R）。對(duì)于必須接受長(zhǎng)期、穩(wěn)定劑量的抗心律失常藥物或受體阻滯劑治療的患者，如果急診出現(xiàn)有癥狀的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，可不需要觀察藥物或可逆性，應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療（a，B-NR）。 1. 急性房室傳導(dǎo)阻滯的藥物治療適應(yīng)證類適應(yīng)證a類適應(yīng)證： 對(duì)于二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，若存在心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)使用阿托品以改善房室傳導(dǎo)、提高心率、改善癥狀（

11、證據(jù)水平：C-LD）。b類適應(yīng)證：（1）若房室傳導(dǎo)阻滯病因排除急性冠狀動(dòng)脈缺血，可考慮使用受體激動(dòng)劑，如異丙基腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等提高心室率（證據(jù)水平，B-NR）。（2）對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈缺血引起的房室傳導(dǎo)阻滯，可考慮靜脈使用氨茶堿提高心室率（證據(jù)水平：C-LD）。2. 急診臨時(shí)起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證a類適應(yīng)證：（1）對(duì)于存在心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)給予臨時(shí)靜脈起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（2）若臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)選擇外接永久電極導(dǎo)線（證據(jù)水平，B-NR）。b類適應(yīng)證：可考慮臨時(shí)經(jīng)皮起搏，直到放置臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏或永久起搏器植入或房室傳導(dǎo)功

12、能恢復(fù)（證據(jù)水平，B-R）。（四）房室傳導(dǎo)阻滯的長(zhǎng)期管理對(duì)于一度、二度型及2:1房室傳導(dǎo)阻滯，有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀是決定永久起搏適應(yīng)證的主要依據(jù)。但若阻滯點(diǎn)在房室結(jié)以下或存在系統(tǒng)性疾病可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展，即使沒(méi)有心動(dòng)過(guò)緩癥狀，亦需考慮永久起搏。對(duì)于已知可逆原因?qū)е碌陌Y狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者，首先予病因及支持治療。若治療潛在疾病后仍存在房室傳導(dǎo)阻滯，推薦行永久起搏。迷走神經(jīng)張力增高引起的房室傳導(dǎo)阻滯，若患者無(wú)癥狀，不應(yīng)行永久起搏。永久起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證（1）非可逆性二度型、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯，不論有無(wú)癥狀，均推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（2）對(duì)于神經(jīng)肌肉疾病所致二度、三度房室傳導(dǎo)

13、阻滯或HV間期70ms患者，不論有無(wú)癥狀，均推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（3）持續(xù)性房顫合并癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。（4）對(duì)于需藥物治療心律失?；蚱渌膊∷掳Y狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者，若無(wú)可替代治療方案，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。類適應(yīng)證a類適應(yīng)證：（1）炎癥性心肌病所致二度型、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（2）層粘連蛋白A/C基因突變患者，若PR間期240ms合并LBBB，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（3）一度或二度型房室傳導(dǎo)阻滯患者合并相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，應(yīng)永久性起搏（證據(jù)水平，C-LD）。b類適應(yīng)證：對(duì)于神

14、經(jīng)肌肉疾病患者，若PR間期240ms，QRS間期120ms或存在分支傳導(dǎo)阻滯，可考慮永久性起搏（證據(jù)水平，C-LD）。類適應(yīng)證： 對(duì)于一度、二度型及2:1房室傳導(dǎo)阻滯患者，若無(wú)相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩癥狀或阻滯部位在房室結(jié)，不建議永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。（五）房室傳導(dǎo)阻滯起搏植入技術(shù)及方法對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦雙腔起搏優(yōu)于單腔起搏（，A）；若預(yù)期心室起搏比例較低，而多植入一根心房導(dǎo)線帶來(lái)的并發(fā)癥可能大于獲益，推薦行單腔起搏（，A）；若由于植入單腔起搏器的竇性心律患者出現(xiàn)起搏器綜合征，則推薦升級(jí)為雙腔起搏器（，B-R）；若明確房室傳導(dǎo)阻滯部位在房室結(jié)，可考慮希氏束起搏（b）。近年左束支起搏從概念

15、的形成到臨床實(shí)踐已取得長(zhǎng)足進(jìn)展，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者可考慮行左束支起搏。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為36%50%的房室傳導(dǎo)阻滯患者，并且預(yù)期心室起搏比例40%,應(yīng)選擇生理性心室起搏方式，包括心臟再同步治療（CRT）、希浦系統(tǒng)起搏（a）。 五、傳導(dǎo)異常（一）病因?qū)W傳導(dǎo)異常（伴1:1房室傳導(dǎo)）有以下可能原因。1. 生理性：2. 發(fā)育性：3. 遺傳性：4. 代謝性：5. 炎癥、免疫或浸潤(rùn)性：6. 感染性：7. 醫(yī)源性：8. 缺血性：9. 退行性：（二）評(píng)估流程動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有助于明確癥狀與心律失常之間的關(guān)系，或是發(fā)現(xiàn)之前未知的病理性房室傳導(dǎo)阻滯。（三）管理 如果傳導(dǎo)異常相關(guān)疾病是一種進(jìn)展性疾病，無(wú)

16、論有無(wú)癥狀均可進(jìn)行起搏治療。永久起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證 （1）雙分支或三分支阻滯伴高度房室傳導(dǎo)阻滯或間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（2）雙分支或三分支阻滯伴二度型房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（3）伴有暈厥的束支阻滯患者，如果HV間期70ms或在電生理檢查中發(fā)現(xiàn)房室結(jié)下阻滯的證據(jù)，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。（4）交替性束支阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。類適應(yīng)證a類適應(yīng)證：（1）雖未證實(shí)暈厥由房室傳導(dǎo)阻滯引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起暈厥的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平，B-NR

17、）。（2）雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（3）電生理檢查時(shí)，心房起搏能誘發(fā)希氏束以下非生理性阻滯的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。（4）預(yù)期生存期1年的Kearns-Sayre綜合征伴傳導(dǎo)障礙的患者，應(yīng)植入帶除顫功能的起搏器（證據(jù)水平，C-LD）。b類適應(yīng)證（1）預(yù)期生存期1年的Anderson-FBRY病，且QRS間期110ms的患者，應(yīng)考慮植入帶除顫功能的起搏器（證據(jù)水平，C-LD）。（2）神經(jīng)肌肉性疾病伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無(wú)論是否有癥狀，可考慮永久起搏，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證

18、據(jù)水平，C-LD）。（3）心力衰竭、LVEF輕中度降低（36%50%）且LBBB(QRS時(shí)限150ms)的患者，可以考慮CRT（證據(jù)水平，C-LD）。類適應(yīng)證： 1:1房室傳導(dǎo)的單純傳導(dǎo)異常的無(wú)癥狀患者，如沒(méi)有其他起搏植入適應(yīng)證，不建議永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。 六、特殊人群的管理（一）非心臟手術(shù)或操作時(shí)心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)和處理非心臟手術(shù)或操作時(shí)心動(dòng)過(guò)緩的處理建議 a類適應(yīng)證：由于患者本身或者特定手術(shù)或操作的原因，評(píng)估為圍術(shù)期易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的高?；颊?，應(yīng)預(yù)防性臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏治療（證據(jù)水平，B-NR）。（二）心臟手術(shù)后的心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)異常的處理1. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者永久起搏器植入適應(yīng)證2

19、. 心臟外科房顫消融永久起搏器植入適應(yīng)證3. 瓣膜置換術(shù)或成型術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證4. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證5. 肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證（三）成人先天性心臟病心動(dòng)過(guò)緩的管理（四）急性心肌梗死相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的管理急性心肌梗死相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的處理建議類適應(yīng)證（1）急性心?；颊叱霈F(xiàn)藥物難治的癥狀性或顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的的竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，推薦臨時(shí)起搏治療（證據(jù)水平，B-NR）。（2）出現(xiàn)竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯的急性心?；颊撸跊Q定是否需植入永久起搏器前應(yīng)觀察一段時(shí)間（證據(jù)水平，B-NR）。（3）急性心?；颊吆喜⒍刃头渴覀鲗?dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯、交替性束支阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)（持續(xù)的或房室結(jié)下傳導(dǎo)阻滯），推薦在觀察期后行永久起搏治療（證據(jù)水平，B-NR）。類適應(yīng)證a類適應(yīng)證： 急性心?；颊叱霈F(xiàn)有癥狀或顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的竇房結(jié)功能不全或房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯，使用阿托品是合理的（證據(jù)水平，B-NR）。類適應(yīng)證：（1）急性心?；颊叱霈F(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯是能恢復(fù)的，不應(yīng)植入永久起搏器（證據(jù)水平，B-NR）。（2）急性心?；颊叱霈F(xiàn)新發(fā)的束支阻滯或單純的分支阻滯，無(wú)