出入量評(píng)估規(guī)范

1、出入量記錄規(guī)范1、 臨床意義精確地記錄24h出入量是反應(yīng)機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的重要指標(biāo),可直接反應(yīng)病人的病情變化, 準(zhǔn)時(shí)了解病情、幫忙醫(yī)師進(jìn)行明確診斷、制定治療方案、提高療效。二、適用范圍針對(duì)那些不能進(jìn)食需要通過補(bǔ)液維持生命的重癥患者,以及有過多體液丟失需要準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充和訂正者。三、記出入量的內(nèi)容1、入量:即進(jìn)入病人體內(nèi)的全部液體量。包括飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等。2、出量：即從體內(nèi)排出的全部液體。顯性失水：大小便量、出血、嘔吐量、胃腸減壓、穿刺抽出液體（如：腹水、胸水等）、各種引流量（如：腹腔引流液、膽汁、尿液）等。非顯性失水（隱性失水）：指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分。（

2、隱形失水量850ml:皮膚蒸發(fā)350ml,體溫每上升1度，皮膚蒸發(fā)增加3-5ml/kg; 呼吸失水500ml,氣管切開后呼吸道蒸發(fā)量是正常的2-3倍） 留意：出量記錄處記錄量外，還需要觀看其顏色、性質(zhì)并記錄。如：化膿性感染病人：可能引流液為黃色膿性液體，紅色、淡紅色血性液體等。 如：消化道出血病人：可能引流液為鮮血、咖啡色液體、或草綠色胃液等。 如：泌尿系手術(shù)后病人：可能引流液為鮮紅色血液、暗紅色、淡紅色血性液體或是引流液為清亮尿液等。不同性質(zhì)的引流液反映病情的不同狀態(tài)。還要結(jié)合病理狀況考慮：猛烈腹瀉、大量嘔吐、腸瘺、高熱、出汗、氣切等。護(hù)理記錄單均應(yīng)具體記錄。四、水的攝入與排出正常成人24h

3、出入水量約20002500ml攝入量：飲水量約10001500ml、固體食物水約700ml、代謝氧化內(nèi)生水約300ml，共計(jì)20002500ml排出量：腎排出約10001500ml、大腸排出約150ml、呼吸蒸發(fā)約350ml、皮膚蒸發(fā)約500ml，共計(jì)20002500ml正常成人24h尿量10002000ml。每日尿量>2500ml稱為多尿。每日尿量少于400ml或17ml/h稱為少尿。尿量每日少于100ml則為無尿。五、出入量的測(cè)量方法1.稱重法(1)固體食物含水量:用標(biāo)準(zhǔn)秤取得食物重量,參考食物含水量表即可。(2)尿量:使用尿墊的病人，稱濕尿布的重量再減去干尿布的質(zhì)量。(3)傷口滲液

4、或汗液(4)糞便量，嘔吐物：咯血，痰液。（參考大便含水量來記錄）2.量杯法(1)飲水量記錄，口服水劑藥物:用有容量刻度標(biāo)記的專用器皿記錄患者飲水量,若為糊狀食物或牛奶應(yīng)量好水量再加溶質(zhì)僅記含水量。2)固體藥片需水送服時(shí)飲水量及粉針劑需溶媒稀釋的溶媒體含量等。(3)留置導(dǎo)尿和使用尿袋的病人，需用量杯記量。(4)胃腸減壓抽出液量(5)胸腹腔抽出液量及各種引流管3.大便中的水分（1）便秘：含水量約5-15%。硬度類似老玉米粒（2）正常排便：含水量約20-30%，硬度類似面團(tuán)或香蕉肉。（3）糊狀便：此類型便含水約50-80%。（4）稀便（水樣便）：含水量達(dá)80%以上。注：糞便如成形可使用尿墊直接稱量，

5、如為糊狀便、稀便可使用造口袋協(xié)作引流管引流直接測(cè)量。其余可將含有出量的容器直接稱重，減去基本重量，得到的為實(shí)際出量。4.常見食物含水量含水100%：鮮奶、飲料、茶水、水含水>90%：粥、湯、豆腐、新穎蔬菜和水果80%±： 酸奶、冰激凌、稠粥70%±： 米飯、薯類、新穎魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅30%±： 饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、 粉絲、腐竹、點(diǎn)心、干貨（做熟）六、留意的事項(xiàng)1、出量小于入量常見于腎功能不全、腎衰或者休克患者，此時(shí)患者簡(jiǎn)潔消滅心衰、全身水腫或電解質(zhì)紊亂，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓，觀看全身水腫有無加重，呼吸是否淺快或伴有呼吸困難，是否伴有

6、大量粉紅色泡沫痰，行血?dú)夥治鰴z查，同時(shí)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、入量小于出量常見于尿崩癥（下丘腦病變）、利尿劑過量、大量嘔吐或腹瀉、過度換氣，此時(shí)患者簡(jiǎn)潔消滅低血壓甚至休克、血液粘稠、腦梗、心梗、腎梗或電解質(zhì)紊亂，此時(shí)應(yīng)測(cè)中心靜脈壓，觀看皮膚顏色及彈性、眼窩是否凹陷、意識(shí)狀況及肢體是否偏癱、血壓是否下降，同時(shí)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生。七、電解質(zhì)的平衡1.鈉的平衡血清鈉正常值為135145mmolL，正常成人每日需氯化鈉59g，由尿、糞和汗中排出，其中腎臟是排出和調(diào)整的主要部位。鈉鹽攝入過多時(shí)腎臟排出增加，攝入過少時(shí)腎臟排出削減，禁食時(shí)尿鈉可削減至最低限度。大量消化液的丟失可導(dǎo)致缺鈉，禁食的病人需每日輸注等滲鹽水5

7、001000ml。依據(jù)缺鈉程度而有不同，常見癥狀有頭暈、視覺模糊、脆弱無力、脈搏細(xì)速，嚴(yán)峻者神志不清、肌肉痙攣性苦痛、肌腱反射減弱、昏迷等。依據(jù)缺鈉程度，臨床將低滲性缺水分為三度：（1）輕度缺鈉患者有疲乏感，頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在135mmol/L以下，尿中鈉削減。（2）中度缺鈉除上述癥狀外，常有惡心，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定，視力模糊，尿量少。血清鈉在130mmol/L以下。（3）重度缺鈉患者神志不清、肌腱反射減弱或消逝，消滅木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。2.鉀的平衡血清鉀正常值為3555mmolL。鉀能維持細(xì)胞膜的應(yīng)激性，維持細(xì)胞的正常代謝，維

8、持細(xì)胞內(nèi)容量，維持心肌的正常功能。鉀來源于食物，主要由腎臟排泄，腎對(duì)鉀的調(diào)整力量很低，在禁食和低血鉀時(shí)，腎臟仍連續(xù)排鉀。病人禁食2天以上，應(yīng)補(bǔ)充鉀，否則將消滅低鉀。正常人需鉀鹽23gd，相當(dāng)于l0氯化鉀2030ml。低鉀的臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 常見癥狀為肌無力和發(fā)作性軟癱 （2）心血管系統(tǒng) 低鉀可使心肌應(yīng)激性減低和消滅各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯，輕癥者有竇性心動(dòng)過速，房性或室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯；重癥者發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動(dòng)過速，甚至心室纖顫，缺鉀可加重洋地黃和銻劑中毒，可導(dǎo)致死亡，四周末梢血管擴(kuò)張，血壓可下降；心肌張力減低可致心臟擴(kuò)大，重者發(fā)生心衰，心電圖轉(zhuǎn)變消滅u波，常提示體內(nèi)失

9、鉀至少在500mmol/L。（3）泌尿系統(tǒng) 長(zhǎng)期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病，腎小管濃縮，氨合成，泌氫和氯離子的重吸取功能均可減退或增加，鈉排泄功能或重吸取鈉的功能也可減退，結(jié)果導(dǎo)致代謝性低鉀，低氯性堿中毒。（4）內(nèi)分泌代謝系統(tǒng) 低鉀血癥患者，尿鉀排泄是削減的（24小時(shí)），但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者，尿鉀排泄量增多的（>40mmol/24小時(shí)）。（5）消化系統(tǒng) 缺鉀可使腸蠕動(dòng)減慢，輕度缺鉀者只有食欲缺乏，腹脹，惡心和便秘；嚴(yán)峻缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。心電圖檢查最早表現(xiàn)為ST段壓低，T波壓低，增寬，倒置，消滅波，Q-T時(shí)間延長(zhǎng)，補(bǔ)鉀后上述轉(zhuǎn)變可改善。（3） 脫水1.輕

10、度脫水：失水量占體重的2%3%或體重減輕5%僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴 2.中度脫水：失水量占體重的3%6%或體重減輕5%10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開頭消滅循環(huán)功能不全的癥征。 3.重癥脫水：失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至消滅休克、昏迷。所需補(bǔ)液量（ml)=4×體重（kg)×（血鈉mmol/L142)應(yīng)留意補(bǔ)液速度。如系中、重度脫水，可在4-8h內(nèi)先補(bǔ)充計(jì)算補(bǔ)液量的1/2-1/3；剩余的可在24-48h內(nèi)連續(xù)補(bǔ)充。同時(shí)應(yīng)親密觀看臨床變化，依據(jù)補(bǔ)液后的反應(yīng)來推斷補(bǔ)液量是否充分。有條件時(shí)可測(cè)中

11、心靜脈壓監(jiān)護(hù)輸液速度。八、記錄方法記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，在同一橫格上開頭記錄；對(duì)于不同時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄。12或24h做一次小結(jié)或總結(jié)（7-19時(shí)藍(lán)黑筆劃線做小結(jié)；19-次晨7時(shí)紅筆劃線做總結(jié)）。需要時(shí)可分類總結(jié)，并將結(jié)果填寫在體溫單相應(yīng)的欄目上。入院當(dāng)天或開記錄24小時(shí)出入水量醫(yī)囑的時(shí)間，不滿24小時(shí)的，依據(jù)實(shí)際記錄時(shí)間計(jì)算。如：中午12點(diǎn)入院開頭記錄，至其次天早上7點(diǎn)時(shí)，記做19小時(shí)總結(jié)。附：引流液的觀看v 甲狀腺術(shù)后1.術(shù)后1h引流約為1020ml 2.以術(shù)后6h內(nèi)引流量最多，一般在2040ml，個(gè)別手術(shù)范圍大，創(chuàng)面出血多，也可達(dá)到6080ml，若引流少于10ml提示引流不暢，檢查管路是否通暢，保持2h捏一次。3. 若術(shù)后8h后引流連續(xù)增多超過80ml，提示創(chuàng)口有特別變化，可疑為有出血傾向。4. 假如短時(shí)間內(nèi)引流突然增加，超過100ml且顏色鮮紅，應(yīng)考慮為內(nèi)出血，要快速幫忙醫(yī)生緊急處理。5. 一般狀況下，術(shù)后24h內(nèi)的引流量約為30120ml，顏色由深紅漸漸變成紅色。6. 術(shù)后2448h，引流液顏色由淡紅漸漸變成淡黃