吻合膝上外側血管髂脛束移植修復跟腱缺損的應用解剖

1、    吻合膝上外側血管髂脛束移植修復跟腱缺損的應用解剖        【摘要】目的：為帶血供髂脛束移植修復跟腱缺損新術式提供解剖學基礎。方法：在40側經(jīng)動脈灌注紅色乳膠的成人下肢標本上，對膝上外側動脈的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂脛束的血供來源等進行解剖觀測。結果：膝上外側動脈于腓骨頭上緣近側垂直距離5.2±0.9 cm處起自?動脈，起始外徑1.8±0.4 mm，向外上蜿蜒走行3.0±0.2 cm，分為升、降支。升支起始外徑1.2

2、7;0.4 mm，發(fā)出肌支和髂脛束穿支；降支起始外徑1.2±0.4 mm，發(fā)出肌支、35支股骨外側髁骨膜支及髂脛束穿支。其中低位髂脛束穿支距腓骨頭上緣距離6.1±1.1 cm，膝上外側血管髂脛束瓣蒂長4.9±1.0 cm。結論：根據(jù)膝上外側血管的分支、分布特點，設計吻合血管髂脛束游離移植修復跟腱缺損的術式具有可行性?！娟P鍵詞】膝上外側動脈髂脛束跟腱 Applied anatomy of Achilles tendon defect repair by transplantation of iliotibial band with vascular anastomo

3、sisGao Jianming,Xu Dachuan,Zhong Shizhen,et al.(Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou510515)AbstractKey wordsLateral superior genicular arteryIliotibial bandAchilles tendon隨著城鄉(xiāng)機動化、工業(yè)化日益蓬勃發(fā)展，交通事故傷所致小腿及足部創(chuàng)傷多見，跟腱缺損的發(fā)病率也有升高，臨床修復仍很困難。國內外學者對跟腱缺損修復從基礎和臨床進行了研究和探索14，但仍缺乏理想的修復術

4、式。作者在解剖觀測膝上外側動脈的分支、分布以及髂脛束的血供來源的基礎上，設計了吻合血管髂脛束移植修復跟腱缺損的術式。膝上外側動脈皮瓣修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損已有報道5，6，但關于髂脛束的血供來源，應用膝上外側動脈為血供的髂脛束修復跟腱缺損的解剖學資料還缺乏。為此，作者在40側經(jīng)動脈灌注紅色乳膠的成人下肢標本上，解剖、觀測膝上外側動脈的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂脛束的血供來源等，并在兩側新鮮標本上模擬手術設計。旨在為吻合膝上外側血管髂脛束移植修復跟腱缺損的術式提供解剖學依據(jù)，現(xiàn)報道如下：1結果1.1膝上外側動脈     附膝上外側動脈起源、分支及分

5、布1.2膝上外側動脈升支升支起始外徑1.2±0.4 mm，干短，約0.5 cm，隨后發(fā)出12支股二頭肌短頭肌支、35支股外側肌支、髂脛束穿支，其中30%(12側)髂脛束穿支由膝上外側動脈升支與膝最上外側動脈在股外側肌內吻合后穿出股外側肌形成肌皮穿支。該髂脛束穿支穿出點距腓骨頭上緣7.2±1.0 cm，距膝上外側動脈起始處5.2±1.0 cm。升支伴行靜脈12支，外徑與動脈外徑相似。1.3膝上外側動脈降支降支起始外徑1.2±0.4 mm，沿途發(fā)出12支股二頭肌短頭肌支，35支股骨外側髁骨膜支和髂脛束穿支。該穿支于股外側肌與股二頭肌短頭肌間隔中穿出進入髂脛束

6、，在髂脛束深層和(或)淺層向上與升支的髂脛束穿支及旋股外側動脈降支吻合，向下與膝關節(jié)網(wǎng)吻合。降支的髂脛束穿支穿出點位于髂前上棘與腓骨頭連線前后1.0 cm范圍內，距腓骨頭上緣6.1±1.1 cm，距膝上外側動脈起始處4.9±1.0 cm。降支伴行靜脈12支，外徑與動脈接近。1.4髂脛束的形態(tài)與血供髂脛束即闊筋膜的外側份，是大腿的深筋膜結構，外形呈扁帶狀，起自髂嵴前份的外側唇，其上部為兩層，包裹闊筋膜張肌，下部為上述兩層愈合而成，形成上寬下窄的腱性結構，向下縱行纖維緊附著于脛骨外側髁。髂脛束上部血供來源于旋股外側動脈和股深動脈的穿動脈；其下部血供來源于膝上外側動脈、膝最上外側

7、動脈及第4穿動脈7，上、下部通過旋股外側動脈降支形成主要吻合。髂脛束縱跨膝關節(jié)外側，并與腓側副韌帶、膝關節(jié)囊外層愈著，故膝關節(jié)動脈網(wǎng)也是其血供來源之一。2討論2.1髂脛束瓣修復跟腱缺損的可行性朱青安4等對自體材料修復跟腱的生物力學研究結果表明：髂脛束與跟腱力學性能接近，2.2 cm寬的髂脛束可承受55kg體重人跟腱的拉伸力，是跟腱缺損修復的理想材料。張功林8等報道了吻合血管的闊筋膜瓣移植修復跟腱缺損，取得較好效果。膝上外側血管解剖位置恒定，起始外徑粗，可滿足吻合血管移植?？尚迯透烊睋p的同時形成膝上外側皮瓣一期修復跟腱伴跟區(qū)皮膚缺損；也可帶股外側肌瓣用于填充感染性跟腱缺損區(qū)殘腔，帶血供利于抗感

8、染；還同時可攜帶股外側髁骨瓣，一期修復跟腱伴跟骨缺損，手術時可將髂脛束遠端埋于骨瓣與跟骨殘端之間，用松質骨螺釘固定，達到重建跟腱止點的目的。膝上外側皮瓣感覺由股外側皮神經(jīng)支配，將該皮神經(jīng)與受區(qū)腓腸神經(jīng)吻合，可在修復跟腱區(qū)皮膚缺損時重建其感覺功能。2.2髂脛束瓣的應用解剖學要點體位與切口，取供區(qū)側肩、髖墊高俯臥位，膝上外后側弧形切口，長約1015 cm，切開皮膚、皮下及深筋膜。暴露血管蒂，于股二頭肌短頭外側緣進肌間隙，屈膝位拉開股二頭肌短頭，于腓骨頭上緣垂直距離5 cm左右平面尋找膝上外側血管，暴露主干，結扎膝中血管和股二頭肌支，對骨膜支及股外側肌支視受區(qū)具體情況決定取舍。髂脛束瓣的切取，切取相

9、應長度和34 cm寬的髂脛束(皮瓣)，貼股骨外側髁骨膜表面仔細游離膝上外側血管，確認升支和(或)降支進入髂脛束瓣內后，然后斷蒂進行吻合血管游離移植。2.3手術注意事項血管蒂的處理，由于膝上外側血管緊貼股骨外側髁后側骨膜表面，盡管血管主干周圍有許多脂肪組織，但膝上外側靜脈壁薄，要耐心分離，為防止損傷，可先斷蒂再游離血管主干。關于髂脛束的厚度，髂脛束與跟腱相比，其厚度相差較大，故切取髂脛束時，可在髂脛束穿支的穿出點周圍適當加寬切取髂脛束，然后游離兩緣，向血管穿出點中央包繞縫合，形成雙層髂脛束，以增加修復跟腱的強度，但術中注意穿支不能扭轉。髂脛束穿支的選擇，膝上外側血管升、降支各有1支穿支供養(yǎng)髂脛束

10、，通常外徑有1 mm左右，術中可根據(jù)切取髂脛束瓣(皮瓣)的大小，選擇1支或將2支都包含在瓣內，一般保留降支的穿支，即可滿足其血供要求，而且降支的穿支屬肌間隙血管，手術操作簡易，損傷小。髂脛束皮瓣神經(jīng)的選擇和處理，大腿前外側下段由股外側皮神經(jīng)前支支配，前支通常在髂前上棘與髕骨外上緣連線1 cm范圍內走行，在制備帶感覺皮瓣時，可沿此標志線縱形分離，容易尋找。另外，腓總神經(jīng)位于股二頭肌短頭的內側，暴露股二頭肌短頭與股外側肌肌間隔時，不要牽拉時間太長，以免造成腓總神經(jīng)的牽拉性損傷。2.4術式的優(yōu)、缺點跟腱是人體最粗大的肌腱，通常至少需要承受人體12倍體重的拉伸力，才能滿足下肢的基本功能，與腹直肌前鞘、

11、腓骨長肌腱等自體材料相比4，應用帶血供的髂脛束修復跟腱缺損具有力學性能好，再造跟腱外形不臃腫，而且供區(qū)影響小的優(yōu)點。本術式血管解剖位置恒定，血管蒂長，口徑粗，可一血管蒂同時完成髂脛束、肌、皮、骨(骨膜)復合組織瓣移植，可滿足跟腱、跟骨和皮膚缺損的修復。術式的缺點：膝上外側血管位置較深，緊貼股骨外側髁后骨膜表面走行，如操作不當，易損傷血管主干，導致移植失??；如果皮瓣切取的寬度大于68 cm，供區(qū)需植皮修復創(chuàng)面，對膝關節(jié)功能可能會有些影響。高建明，碩士研究生.作者單位：高建明(313000浙江省湖州市解放軍第98醫(yī)院南京軍區(qū)手外科中心)徐達傳(510515廣州市第一軍醫(yī)大學解剖學研究所)鐘世鎮(zhèn)(510515廣州市第一軍醫(yī)大學解剖學研究所)彭田紅(衡陽醫(yī)學院解剖學教研室)參考文獻3，Haddad JL,Chavez AV,Carrea J.Microsurgical reconstruction o