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附件四川工程職業(yè)技術學院自主選擇頂崗實習單位申請表學生姓名性別專業(yè)班級聯(lián)系電話實習起止 時間年月日一年月日實習單位 名稱實習單位 地址實習單位 地址實習單位 聯(lián)系人聯(lián)系電話校外指導 教師聯(lián)系電話頂崗實習單 位及頂崗實 習崗位介紹申請分散實習的承諾:承諾：本人在實習期間，嚴格要求自己，遵守國家法律法規(guī)和學校及實習單位的各項規(guī)章 制度，按照四川工程職業(yè)技術學院頂崗實習管理辦法的規(guī)定完成好實習任務；注意生產(chǎn)安全 和人身安全，并對自己在實習期間的行為和安全負責；實習結束后，按時返校報到。學生簽名：年 月 日家長意見1 同意家長聯(lián)系電話：不同意家長簽名：年 月日實習 接收 單位 意見負責人（簽字） 公章年 月日系（部）審批意見負責人（簽字） 公章年 月日本表一式四份，學生、校內指導教師、輔導員（班主任）、系（部）各留存一份

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