糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)

1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素一、一、概概 況況1.1.腎上腺皮質(zhì)激素（腎上腺皮質(zhì)激素（adrenal cortical hormoneadrenal cortical hormone）包括：）包括： 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoidsglucocorticoids，GCsGCs） 鹽皮質(zhì)激素（鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoidmineralocorticoid） 雄激素（雄激素（androgenandrogen）2.2.腎上腺皮質(zhì)激素的活性與結(jié)構(gòu)密切相關(guān)腎上腺皮質(zhì)激素的活性與結(jié)構(gòu)密切相關(guān)基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu) 為甾核為甾核糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素二、二、 GC

2、s GCs 的生理作用的生理作用糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn) 糖異生糖異生 血糖血糖 、糖耐量、糖耐量 、肝糖原、肝糖原 蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 血漿氨基酸濃度血漿氨基酸濃度 、 尿氮尿氮 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡脂肪代謝：兩面作用脂肪代謝：兩面作用 脂肪分解和脂肪組織特殊分布脂肪分解和脂肪組織特殊分布水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排CaCa2+2+、P P3+3+、 CaCa2+ 2+ 的重吸收）的重吸收）三、三、 GCs GCs 的藥理作用的藥理作用 1

3、. 1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趨化因子趨化因子刺激刺激 PMN PMN 炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) （急性）（急性）血管通透性增強(qiáng)血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤(rùn)炎細(xì)胞侵潤(rùn)單核巨噬單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）（慢性）炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) 膠原物質(zhì)增多膠原物質(zhì)增多纖維組織增生纖維組織增生 組胺、組胺、TXsTXs、LTsLTs、PGsPGs、PAFPAF、TNF-TNF-、IL-1IL-1、4 4、13 13 NCFNCFLCFLCFECFECF TNF-TNF-、IL-16IL-16IL-8IL-8、生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子 阻斷趨化阻斷趨

4、化因子、阻因子、阻斷刺激斷刺激降低黏附、降低黏附、穩(wěn)定溶酶穩(wěn)定溶酶體膜、阻體膜、阻斷釋放斷釋放阻斷合成阻斷合成抑制釋放抑制釋放降低活性降低活性抑制擴(kuò)張、降抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑低通透性、抑制成纖維細(xì)胞、制成纖維細(xì)胞、減少膠原成分減少膠原成分 GCs GCs 的藥理作用的藥理作用（續(xù)（續(xù)-1-1）2. 2. 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理 能力能力 抑制抑制 T T淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIFMIF、 MAFMAF、NCFNCF、E

5、CFECF、IL-1IL-1、IL-2IL-2）的釋放）的釋放 抑制各種介質(zhì)（抑制各種介質(zhì)（LTLTS S、PGPGS S）、溶酶體酶及纖維蛋白溶酶原激活）、溶酶體酶及纖維蛋白溶酶原激活 物的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫物的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫- -變態(tài)反應(yīng)所致的損傷變態(tài)反應(yīng)所致的損傷 可抑制抗體（主要為可抑制抗體（主要為IgGIgG）的合成或促進(jìn)抗體的溶解）的合成或促進(jìn)抗體的溶解 可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免 疫反應(yīng)疫反應(yīng)3. 3. 抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高濃度時(shí)有顯著的抗毒素

6、作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻 擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用 能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者特別是組能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者特別是組 織溶酶對(duì)心肌抑制因子（織溶酶對(duì)心肌抑制因子（ MDFMDF）的形成有關(guān)，可防止由）的形成有關(guān)，可防止由 MDFMDF 所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙 減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦

7、體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原 的敏感性的敏感性 有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟 有直接增加收縮力的作用有直接增加收縮力的作用4. 4. 對(duì)某些細(xì)胞的凋亡作用對(duì)某些細(xì)胞的凋亡作用 GCs GCs 的藥理作用的藥理作用（續(xù)（續(xù)-2-2）1. 1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前 病情的嚴(yán)重性，疾病進(jìn)展的速度，功能受損的程度，其它療病情的嚴(yán)重性，疾病進(jìn)展的速度，功能受損的程度，其它療 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時(shí)間和

8、副作用的法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時(shí)間和副作用的 危害性等危害性等 一般來說，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對(duì)常規(guī)療法無(wú)效的迅速進(jìn)一般來說，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對(duì)常規(guī)療法無(wú)效的迅速進(jìn) 展或嚴(yán)重致殘的疾病展或嚴(yán)重致殘的疾病2. 2. 避免產(chǎn)生副作用避免產(chǎn)生副作用 皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān)皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān) 成人強(qiáng)的松每日成人強(qiáng)的松每日7.5mmg 7.5mmg 很少引起副作用，如很少引起副作用，如15mmg 15mmg 其發(fā)其發(fā) 生率則增多生率則增多 一般用藥一般用藥2 2周產(chǎn)生副作用的機(jī)會(huì)則很少，除非患者具有使用周產(chǎn)生副作用的機(jī)會(huì)則很少，除非患者具有使用 激素的

9、危險(xiǎn)因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等激素的危險(xiǎn)因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等 四、四、GCsGCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原則-7-常用常用 GCs GCs 藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)比較藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)比較GCsGCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原則（續(xù)（續(xù)-1-1）短效短效中效中效長(zhǎng)效長(zhǎng)效外用外用4. 4. 個(gè)體化用藥個(gè)體化用藥 個(gè)體對(duì)個(gè)體對(duì)GCsGCs代謝率的不同，其藥效亦存在著個(gè)體差異，如甲狀代謝率的不同，其藥效亦存在著個(gè)體差異，如甲狀 腺功能亢進(jìn)癥患者對(duì)皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的腺功能亢進(jìn)癥患者對(duì)皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的劑劑 量亦增大；反之，肝腎功能不全者對(duì)激素代謝

10、率低，半衰期量亦增大；反之，肝腎功能不全者對(duì)激素代謝率低，半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)， 所需的劑量則相對(duì)較小所需的劑量則相對(duì)較小 抵抗抵抗GCsGCs效應(yīng)的二種機(jī)制效應(yīng)的二種機(jī)制GCsGCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原則（續(xù)（續(xù)-2-2） GR GR 減少或缺乏減少或缺乏 脂皮質(zhì)素自身抗體產(chǎn)生脂皮質(zhì)素自身抗體產(chǎn)生GCsGCs應(yīng)用的一般原則應(yīng)用的一般原則（續(xù)（續(xù)-3-3）5. 5. 正確評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的療效正確評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的療效 GCsGCs的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作用，往往給病的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作用，往往給病人和醫(yī)生造成假象，因此不能僅依據(jù)患者的主觀感覺作為判斷療效人和醫(yī)生造成假象

11、，因此不能僅依據(jù)患者的主觀感覺作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨床、必要檢查給予正確評(píng)價(jià)。的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨床、必要檢查給予正確評(píng)價(jià)。6. 6. 合理選藥合理選藥 有鈉水潴留：強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍有鈉水潴留：強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍 有肝?。簭?qiáng)的松龍、氫化可的松（可的松和強(qiáng)的松在肝內(nèi)分有肝?。簭?qiáng)的松龍、氫化可的松（可的松和強(qiáng)的松在肝內(nèi)分 別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全患別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全患 者只宜使用氫化可的松或潑尼松龍）者只宜使用氫化可的松或潑尼松龍） 合并腦水腫：合并腦水腫：DXM DXM 間日療法：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍間日療法：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍

12、、甲強(qiáng)龍1.1.每日投藥法每日投藥法 一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時(shí)，一旦決定使用一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時(shí)，一旦決定使用 GCsGCs，首先使用強(qiáng)的松，首先使用強(qiáng)的松 1 2mg/kg1 2mg/kg d d-1-1，分，分 3 3 次投藥次投藥 病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量30mg30mg，即，即 可改為每日一次頓服可改為每日一次頓服 如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量 當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時(shí)，可加用些當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩

13、解狀態(tài)的最低劑量時(shí)，可加用些 輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉 用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激 素的減量更為順利素的減量更為順利 地塞米松因其血漿半衰期長(zhǎng)，即使每日投藥一次，也可對(duì)地塞米松因其血漿半衰期長(zhǎng)，即使每日投藥一次，也可對(duì) HPA HPA 產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法五、五、GCsGCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法 2.2.隔日投藥法隔日投藥法 隔日投藥法是指每隔日投藥法

14、是指每 48 48 小時(shí)給予一劑中效小時(shí)給予一劑中效GCsGCs，使既能達(dá)，使既能達(dá)到抑制疾病的活動(dòng)性，又能避免毒副作用的目的到抑制疾病的活動(dòng)性，又能避免毒副作用的目的 隔日投藥的時(shí)間為早晨，因此時(shí)內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正隔日投藥的時(shí)間為早晨，因此時(shí)內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處于高峰，并通過負(fù)反饋機(jī)制抑制處于高峰，并通過負(fù)反饋機(jī)制抑制 ACTH ACTH 分泌，故此時(shí)給予外源分泌，故此時(shí)給予外源性激素不至于對(duì)性激素不至于對(duì) ACTH ACTH 的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同時(shí)患者血中外源性激素亦處于低值，從而保證了體激素減少，同時(shí)患者血中外源性激

15、素亦處于低值，從而保證了體內(nèi)內(nèi) ACTH ACTH 的正常分泌和次晨?jī)?nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不的正常分泌和次晨?jī)?nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能 隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg120mg，在，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，一般掌握在實(shí)際臨床應(yīng)用中，一般掌握在 8080100mg100mg 增加投藥日劑量的同時(shí)開始撤減不服藥日的劑量，最初每增加投藥日劑量的同時(shí)開始撤減不服藥日的劑量，最初每次減少次減少 5 510mg10mg，當(dāng)減至每日，當(dāng)減至每日20mg20mg時(shí)應(yīng)每次減少時(shí)應(yīng)每次減

16、少 2.5mg2.5mg，直至不，直至不服藥日完全停用為止服藥日完全停用為止GCsGCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-1-1）3.3.每周五日投藥法每周五日投藥法 為了避免大劑量長(zhǎng)療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能為了避免大劑量長(zhǎng)療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能 使病情迅速和長(zhǎng)期得到緩解，近年來對(duì)許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采使病情迅速和長(zhǎng)期得到緩解，近年來對(duì)許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采 用每周用每周 5 5日投藥法日投藥法 強(qiáng)的松的周劑量一般為強(qiáng)的松的周劑量一般為 100 100 200mg 200mg 左右，日劑量左右，日劑量 20 20 40mg40mg， 周周 1 1，2

17、2，3 3，5 5，6 6 服藥；周服藥；周 4 4、日停藥、日停藥 6 6 周為一療程，每周為一療程，每 6 6 周調(diào)整劑量一次，直至達(dá)到控制病的最低維周調(diào)整劑量一次，直至達(dá)到控制病的最低維 持劑量持劑量 如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周 1 1 再加用地塞米松再加用地塞米松 10 10 20mg 20mg 靜脈推注一次加強(qiáng)治療，可使癥靜脈推注一次加強(qiáng)治療，可使癥狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞米狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞米松松GCsGCs的給藥劑量和方法

18、的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-2-2） 4.4.給藥劑量給藥劑量 小劑量小劑量 小劑量替代療法：小劑量替代療法： 5mg5mg 小劑量維持療法：小劑量維持療法： 10mg10mg 中劑量中劑量 短療程或中程療法：短療程或中程療法：20 60mg 20 60mg 的治療階段的治療階段 減量階段減量階段 停藥停藥 長(zhǎng)程療法：長(zhǎng)程療法：2060mg 2060mg 的治療階段的治療階段 減量階段減量階段 維持階段維持階段 停藥停藥 例例 強(qiáng)的松強(qiáng)的松20mg tid 60mg qd 30mg qd 60mg qod 20mg qod 10mg qodGCsGCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-3

19、-3） 2w 每周減每周減 5mg12w 每周減每周減 5mg 每周減每周減 2.5mg長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持每周減每周減1mg1mg 停藥停藥5.5.沖擊療法沖擊療法 系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 一般用甲基強(qiáng)的松龍一般用甲基強(qiáng)的松龍 1000mg 1000mg（或氫化可的松（或氫化可的松 1000mg/d 1000mg/d）溶于）溶于 5 5葡萄糖液葡萄糖液 250 ml 250 ml中靜脈滴注，連用中靜脈滴注，連用3 35 5天，隨之改為強(qiáng)的天，隨之改為強(qiáng)的 松每日松每日 60 60 100mg 100mg 口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（

20、強(qiáng)的松口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（強(qiáng)的松 60mg 60mg 每天減少每天減少 10mg 10mg 停藥停藥 ） 用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM(jìn)行性風(fēng)濕性疾病、急進(jìn)型腎小球腎用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM(jìn)行性風(fēng)濕性疾病、急進(jìn)型腎小球腎 炎、炎、GoodpasterGoodpaster綜合征等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者綜合征等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者6. 6. 局部應(yīng)用局部應(yīng)用 吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病 皮膚、眼皮膚、眼 腔隙腔隙GCsGCs的給藥劑量和方法的給藥劑量和方法（續(xù)（續(xù)-4-4）六、六、GCsGCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治1

21、. 1. 醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂 表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿、滿月臉、表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿、滿月臉、 水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等 定期檢測(cè)血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)定期檢測(cè)血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減低皮質(zhì) 激素用量，進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐激素用量，進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐 漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可以恢復(fù)正常，如無(wú)效可加用胰島素予以漸停藥

22、，經(jīng)數(shù)月后可以恢復(fù)正常，如無(wú)效可加用胰島素予以 治療治療2.2.誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過程中，并用抗生素來預(yù)目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過程中，并用抗生素來預(yù) 防感染，而應(yīng)在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生防感染，而應(yīng)在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生 較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕 一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行 治療，達(dá)到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量治療，達(dá)到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量GCsGCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)（續(xù)-

23、1-1）3. 3. 消化道癥狀及潰瘍病消化道癥狀及潰瘍病 可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等 偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往 往不易被發(fā)現(xiàn)）往不易被發(fā)現(xiàn)） 尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松20mg/d 20mg/d 并超過并超過 3 3 個(gè)月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多個(gè)月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多 及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等

24、4. 4. 心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀 主要由主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起 定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽 還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠 狀動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病狀動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病 的發(fā)生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理的發(fā)生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理GCsGCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)（續(xù)-2-2）5. 5. 骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥骨關(guān)節(jié)并

25、發(fā)癥 因因GCsGCs能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收 障礙，抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，障礙，抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成， 使骨質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折使骨質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折 骨質(zhì)疏松多見于絕經(jīng)婦女和老人骨質(zhì)疏松多見于絕經(jīng)婦女和老人 應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾 龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防 因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、因使脂質(zhì)易沉

26、積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、 供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞 死，故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診死，故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診 斷，并給予及時(shí)處理斷，并給予及時(shí)處理GCsGCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)（續(xù)-3-3）6. 6. 精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀 可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精 神失常等神失常等 亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高 偶見硬膜外

27、脂肪沉積引起脊柱壓迫病變偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變 故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲 癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療7. 7. 延遲傷口愈合延遲傷口愈合8. 8. 抑制生長(zhǎng)發(fā)育抑制生長(zhǎng)發(fā)育 骨骺、軟骨的增殖受抑制骨骺、軟骨的增殖受抑制 成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制 9. 9. 對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的影響 1%1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形的胎兒發(fā)生腭裂畸形 是弱的致畸藥是弱的致畸藥10. 10. 吸入療法的副作用吸入療法的副作用 常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染常見為誘發(fā)口咽和

28、食道的霉菌感染 偶可發(fā)生聲嘶偶可發(fā)生聲嘶 使用使用儲(chǔ)霧器（儲(chǔ)霧器（spacerspacer） 囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染染GCsGCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治（續(xù)（續(xù)-4-4）七、七、 GCsGCs的撤藥癥候群及防治的撤藥癥候群及防治 撤藥癥候群撤藥癥候群包括與撤減包括與撤減 GCs GCs 有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn)有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn) 停藥反應(yīng)：停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退， 在撤停藥過程中（特別是突然停藥）或

29、停藥在撤停藥過程中（特別是突然停藥）或停藥 1 2 1 2 年內(nèi)遇緊急年內(nèi)遇緊急情情 況出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力等；甚至發(fā)生急性腎上腺?zèng)r出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力等；甚至發(fā)生急性腎上腺 皮質(zhì)機(jī)能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類似皮質(zhì)機(jī)能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類似 腎上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以腎上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以GCsGCs治療治療 為主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療為主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療 反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重

30、，常需加大劑量治療 戒斷綜合征：戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既 無(wú)原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無(wú)無(wú)原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無(wú) HPA HPA 軸的抑制依據(jù)軸的抑制依據(jù) 有些有些 HPA HPA 軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)，軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)， 系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)激素，即使系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)激素，即使有有 正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對(duì)的腎上腺皮質(zhì) 功能不全的狀態(tài)功能不全的狀態(tài) GCs撤藥癥候群及防治撤藥癥候群及防治（續(xù)（續(xù)-1） 防防 治治

31、 正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或 HPA HPA 軸的功能抑制非常重要軸的功能抑制非常重要 停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥 予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮 必要必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停藥后停藥后 1 1 年內(nèi)年內(nèi)應(yīng)激應(yīng)激情況下投予足量的情況下投予足量的GCsGCs 停用停用GCsGCs后連續(xù)應(yīng)用后連續(xù)應(yīng)用 ACTH 7 ACTH 7 天天 GCsGCs撤藥癥候群及防治撤藥癥候群及防治（續(xù)（續(xù)-2-2） YesYesNoNo 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用總體基本原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用總體基本原則八八.GCs

32、.GCs的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用GCsGCs在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用在風(fēng)濕性疾病的應(yīng)用 局部注射：局部注射： 1.1.可緩解疼痛、減輕炎癥、改善活動(dòng)度及有助于臨床診斷與鑒別診斷，可緩解疼痛、減輕炎癥、改善活動(dòng)度及有助于臨床診斷與鑒別診斷， 2.2.局部注射激素時(shí)加用局麻藥，多用于小關(guān)節(jié)、腱鞘和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)局部注射激素時(shí)加用局麻藥，多用于小關(guān)節(jié)、腱鞘和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的注射治療。的注射治療。 3.3.常見的注射部位包括關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍及軟組織。然而具體選擇哪常見的注射部位包括關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍及軟組織。然而具體選擇哪一種目前尚無(wú)嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在美國(guó)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射最常用醋酸一種目前尚無(wú)嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在

33、美國(guó)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射最常用醋酸甲潑尼龍，其次是己曲安奈德和曲安奈德甲潑尼龍，其次是己曲安奈德和曲安奈德 4.4.關(guān)節(jié)腔注射激素的副作用有皮膚萎縮關(guān)節(jié)腔注射激素的副作用有皮膚萎縮(1(1) )、脂肪萎縮、脂肪萎縮(1(1) )、面潮、面潮紅紅(1(1一一1212) )、肌腱斷裂、肌腱斷裂(1(100mg100mgd d潑尼松等效劑茸潑尼松等效劑茸 5.5.沖擊療法：沖擊療法：250mg250mgd d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)1 d1 d或數(shù)天或數(shù)天(5 d)(5 d)。沖擊療法是一種特殊的激素療法，突出強(qiáng)調(diào)的是其非。沖擊療法是一種特殊的激素療法，突出強(qiáng)調(diào)

34、的是其非常高的劑量，常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時(shí)的搶救治療常高的劑量，常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時(shí)的搶救治療GCsGCs的其它臨床應(yīng)用的其它臨床應(yīng)用1. 1. 內(nèi)分泌疾病的替代療法內(nèi)分泌疾病的替代療法（絕對(duì)適應(yīng)癥）（絕對(duì)適應(yīng)癥） 急、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（包括腎上腺危象）急、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（包括腎上腺危象） 繼發(fā)于腦垂體前葉機(jī)能減退引起的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退繼發(fā)于腦垂體前葉機(jī)能減退引起的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退 腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法2. 2. 嚴(yán)重感染或炎癥嚴(yán)重感染或炎癥 中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦

35、膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、 急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等 對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有緩解癥狀的作用有緩解癥狀的作用 病毒性感染一般不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病毒性感染一般不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 為防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、腹）膜炎、腦炎、為防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、腹）膜炎、腦炎、 心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、早期應(yīng)用皮質(zhì)激心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可防止后遺癥的發(fā)生素可防止后遺癥的發(fā)生GCsGCs的其它臨床應(yīng)用的其它臨床應(yīng)用（續(xù)（續(xù)-1-1）3.3.自身免疫性疾病自身免疫性疾病 自身免疫性疾??；如風(fēng)濕性心肌炎、重癥肌無(wú)力及自身免疫性貧血自身免疫性疾病；如風(fēng)濕性心肌炎、重癥肌無(wú)力及自身免疫