重癥急性胰腺炎的治療

1、. 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 外科外科 鐘守先鐘守先.急性胰腺炎診斷后必須明確是否重型。急性胰腺炎診斷后必須明確是否重型。 腹膜炎癥狀明顯，有麻痹性腸梗阻。腹膜炎癥狀明顯，有麻痹性腸梗阻。 腹水呈血性或腹水呈血性或“梅干汁樣梅干汁樣”。 有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。 CT有明確胰及（或）胰周組織壞死表現(xiàn)。有明確胰及（或）胰周組織壞死表現(xiàn)。. 內(nèi)科內(nèi)科 手術(shù)手術(shù) 內(nèi)科內(nèi)科 擴(kuò)大手術(shù)擴(kuò)大手術(shù) 非手術(shù)非手術(shù) 應(yīng)當(dāng)以非手術(shù)治療為主，結(jié)合手術(shù)應(yīng)當(dāng)以非手術(shù)治療為主，結(jié)合手術(shù). 1886 Senn首先提出清除壞死胰及膿腫可能有益的設(shè)想。 1894 Korte開(kāi)展了外科治療,但效果不佳 1

2、948 Paxtan 307例，手術(shù)死亡率45%,非手術(shù)死亡率28%，因而多主張非手術(shù)。 認(rèn)識(shí)的提高，出血壞死性死亡率近100%。 1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。. 輕型非手術(shù)治療已為共識(shí) 重型手術(shù)治療日趨積極 1970年Lawson的手術(shù)死亡率為26%。 80年代初多主張?jiān)缙谑中g(shù)，規(guī)則性切除甚至全胰切除。 80年代未發(fā)現(xiàn)過(guò)于積極的外科治療不能提高療效，要根據(jù)病人具體情況決定。 90年代醫(yī)技的發(fā)展，應(yīng)積極非手術(shù)療，只有在感染情況下手術(shù)。. 晚早愈早愈好延緩感染時(shí)必要時(shí)及時(shí)手術(shù). 早期: 發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)危重、診斷不清、伴嚴(yán)重膽道疾病。 延緩: 發(fā)病后3-8天內(nèi)手術(shù)。 晚期

3、: 23周后。腹腔嚴(yán)重感染、膿腫。 必要時(shí)及時(shí)手術(shù)。. 胰腺包膜切開(kāi)、胰床引流 1968年Waterm報(bào)道10例，存活9例。 1970年Lawson報(bào)道15例，死亡率26%。 以后導(dǎo)致了早期（48小時(shí)）手術(shù)引流 的廣泛開(kāi)展，但以后證實(shí)效果不佳。1982年成都楊森華報(bào)道20例，死亡率85%。天津吳咸中，死亡率81%。 缺點(diǎn)：不能清除壞死組織，防止感染。 .壞死胰腺組織清除加胰床引流 1974年Edelmann 65例，死亡率29% 1983-1986年楊森華26例，死亡率30% 這需要等待一段時(shí)間，使胰腺壞死組織界限清楚，而膿腫尚未形成，易于手術(shù)。. 1963 Watts48小時(shí)全胰切除，小時(shí)全

4、胰切除，1例存活例存活 1980 Mercerdie 12例（部分），死亡率例（部分），死亡率75% 1981 Alexander 20例（全），死亡率例（全），死亡率60% 1985 Nordback 40例（部分），死亡率例（部分），死亡率28% 1974 Edlmann 129例，死亡率例，死亡率61%壞死組織清除壞死組織清除65例，死亡率例，死亡率29% 1975-1987 張圣道張圣道 80例，死亡率例，死亡率38.3% 1988-1993 124例（有感染手術(shù)，壞例（有感染手術(shù)，壞 死死 清清 除除, 無(wú)感染非手術(shù)），死亡率無(wú)感染非手術(shù)），死亡率28.2%. 1965年年 3例伴腎

5、功能衰竭例伴腎功能衰竭 ，死亡，死亡1例例 1981年年 33例灌洗，例灌洗，10天內(nèi)死亡天內(nèi)死亡1例例 3% 100例不灌洗，例不灌洗，10天內(nèi)死亡天內(nèi)死亡11例例 11% 1979年年 Belldin、Ohlsson58例灌洗例灌洗 20% 對(duì)照組對(duì)照組 40-60% 1980年年 Stone、Fabian35例，例，85%24小時(shí)后有小時(shí)后有明顯好轉(zhuǎn)；明顯好轉(zhuǎn)；36例不灌洗，只有例不灌洗，只有36%有好轉(zhuǎn)。有好轉(zhuǎn)。. 早期死亡早期死亡: 炎癥反應(yīng)期炎癥反應(yīng)期(010天天)，全身性炎，全身性炎癥反應(yīng)綜合癥癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)多器管功能不全綜合多器管功能不全綜合癥癥(MODS)。 晚期死

6、亡晚期死亡: 感染期感染期(7天以后天以后)，如局部病灶出，如局部病灶出現(xiàn)細(xì)菌感染現(xiàn)細(xì)菌感染, 不能控制不能控制, 逐漸逐漸形成胰腺及腹腔膿形成胰腺及腹腔膿腫腫, Sepsis將成全身性主要問(wèn)題將成全身性主要問(wèn)題,出現(xiàn)出現(xiàn)MODS并并惡化惡化, 是目前死亡的主因。是目前死亡的主因。 恢復(fù)期恢復(fù)期: 如不進(jìn)入感染則逐漸恢復(fù)。如不進(jìn)入感染則逐漸恢復(fù)。. ICU治療:支持重要臟器功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除過(guò)多細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。 胰床多管引流; 開(kāi)放蝶式形流; 封閉式網(wǎng)膜囊造袋; 長(zhǎng)紗填充網(wǎng)膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆為了充分引流, 防止膿腫形成)。 胰腺或腹腔膿腫: 積極手術(shù)引流。 根據(jù)病情要及時(shí)再手術(shù), 以防延誤病情。. 三造瘺:1、膽道問(wèn)題：膽總管取石造瘺; 膽囊造瘺。2、胃造瘺。3、空腸造瘺。. 減少了早期的死亡率減少了早期的死亡率 10%以下。以下。 總的死亡率仍在總的死亡率仍在10-30%（很高），并發(fā)（很高），并發(fā)癥多，住院期長(zhǎng)，費(fèi)用高。癥多，住院期長(zhǎng)，費(fèi)用高。 外科治療仍處被動(dòng)的局面，在如何阻止外科治療仍處被動(dòng)的局面，在如何阻止胰腺壞死及防止感染上無(wú)特效方法胰腺壞死及防止感染上無(wú)特效方法。. 阻止病情進(jìn)展