ICU血糖控制方案

1、血糖的管理ICU患者即使無糖尿病史，在應(yīng)激情況下也常伴有高血糖和胰島素抵抗（IR）,而顯著的高血糖將使危重患者發(fā)生許多并發(fā)癥。嚴(yán)格控制血糖可以明顯減少患者的病死率、住院時(shí)間，減少機(jī)械通氣和腎臟替代治療的需求，減少血管活性藥物使用的比例和抗生素使用的時(shí)間。與單純糖尿病不同，在危重病患者，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，治療困難；且常同時(shí)伴隨水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及多臟器功能損傷，其處理有一定的特殊性。ICU里如何區(qū)分糖尿病與應(yīng)激性高血糖對(duì)于ICU患者出現(xiàn)的高血糖，必須判斷這種高血糖是糖尿病還是應(yīng)激等因素引起的，因此在臨床工作中需要仔細(xì)詢問病史、查體，進(jìn)行必要的輔助檢查包括空腹、任意時(shí)間或O

2、GTT中2h血糖值。ICU患者出現(xiàn)的高血糖是否是糖尿病，可以參照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血漿葡萄糖（FPG）的分類：6.0mmol/L為正常，A6.07.0mmol/L為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實(shí)）;（2）OGTT中2h血漿葡萄糖（2HPG）的分類：7.8mmol/L為正常,n7.811.1mmol/L為糖尿病（需另一天再次證實(shí)）；（3）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/L，或FPG7.0mmol/L，或OGTT中2HPGA11.1mmol/L。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2h血糖值2。其中空腹

3、指至少8h內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量；OGTT是指以75g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為8215g)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)在2004-07決定采用美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)200許提出的將空腹血糖切割點(diǎn)由6.1mmol/L下調(diào)至5.6mmol/L的方案，這樣空腹血漿葡萄糖n5.67.0mmol/L為IFG,均需進(jìn)行OGTT檢查3。而ICU患者應(yīng)激性高血糖多為一過性，發(fā)生率約43%50%4,隨著病情緩解，炎癥反應(yīng)減輕，胰島素靶細(xì)胞受體康復(fù)，胰島素拮抗激素下降，血糖漸恢復(fù)正常。不會(huì)引起持久性高血糖，除非患者存在隱性糖尿病或

4、糖耐量減低(impairedglucosetoleranceIGT)5。事實(shí)上，對(duì)應(yīng)激性高血糖的血糖水平仍沒有一個(gè)明確的限定。一般認(rèn)為凡入院后隨機(jī)測(cè)定兩次以上，其空腹血糖n.6.9mmol/L或隨機(jī)血糖n11.1mmol/L者,即可診斷為應(yīng)激性高血糖。糖化血紅蛋白A1(GHbA1)的測(cè)定在臨床判斷中具有重要的意義。GHbA1為血紅蛋白中2條B鏈N端的緞氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，其中以GHbA1C為主要，能較穩(wěn)定反映抽血前血糖水平，占正常人血紅蛋白的8%10%。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120d，因此GHbA1測(cè)定可反映抽血前812周的血糖狀況，對(duì)于除外應(yīng)激性高血糖

5、具有重要的意義6。但GHbA1正常不一定就是應(yīng)激性高血糖，因?yàn)樘悄虿∨cIGT患者均有部分GHbA1在正常值內(nèi)。因此，對(duì)于GHbA1正常的IGT及應(yīng)激性高血糖的患者尚需待應(yīng)激結(jié)束后24周做口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步明確診斷。ICU病人存在高血糖的危害高血糖對(duì)ICU危重患者的打擊是多方面的，不僅導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，負(fù)氮平衡，創(chuàng)口愈合不良及感染率增高，還主要影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,增加患者的死亡率。高血糖往往伴發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及糖尿病乳酸性酸中毒等并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡；高血糖影響粒細(xì)胞黏附、趨向性及吞噬作用，從而影響細(xì)胞功能，導(dǎo)致感染發(fā)生;高血糖可導(dǎo)致肌肉分解代謝加速，引起腦水腫和神

6、經(jīng)細(xì)胞壞死；高血糖癥增加缺血性心臟病心肌壞死的面積，減少冠狀動(dòng)脈的血流量；高血糖癥誘導(dǎo)異常血栓形成。高血糖除了上述影響危重患者的并發(fā)癥及死亡率外，還明顯增加患者的住院時(shí)間。眾多研究表明，應(yīng)激性高血糖水平越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高789。高血糖產(chǎn)生的機(jī)制危重癥患者發(fā)生高血糖的原因與機(jī)制1）危重癥患者在遭受感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全時(shí)會(huì)出現(xiàn)糖代謝改變。糖的生成超過糖的利用是應(yīng)激時(shí)發(fā)生高血糖的主要原因。應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮，促分解激素，如糖皮質(zhì)激素、胰升糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌增多，胰島素分泌相對(duì)減少，胰升糖素/胰島素比例失調(diào)，從而使糖異生增加，

7、肝糖原和肌糖原分解增加，糖的分解率明顯增加。2）細(xì)胞因子的作用；在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，來自不同組織的多種細(xì)胞因子如INF-%可造成肝臟和骨骼肌對(duì)胰島素耐受從而引起高血糖。3）糖攝過多，危重癥患者多采用腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，容易引起糖攝入過多出現(xiàn)高血糖。4）藥物影響:很多藥物可引起危重癥患者的血糖升高，如皮質(zhì)激素、甘露醇等10。血糖控制的目標(biāo)（強(qiáng)化胰島素之爭(zhēng)）盡管應(yīng)激性高血糖的血糖控制策略已達(dá)到廣泛共識(shí)，但是對(duì)于合理的血糖控制目標(biāo)仍未達(dá)成統(tǒng)一意見，來自于不同中心的臨床研究結(jié)果仍存有爭(zhēng)議。自1877年ClaudBernard報(bào)道損傷可以導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖以來，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為將血糖控制在9.9911.10mmo

8、l/L能增加紅細(xì)胞、腦組織和免疫系統(tǒng)等的能量供應(yīng)，對(duì)機(jī)體有利。2001年比利時(shí)VandenBerghe教授等報(bào)道的1458例外科ICU患者的結(jié)果認(rèn)為產(chǎn)格控制血糖于4.16.1mmol/L是有效降低并發(fā)癥與病死率的重要因素;進(jìn)一步研究顯示，維持血糖正?；瘜?duì)于住ICU大于5天的重癥患者仍然顯示出改善預(yù)后的作用。但是，其他學(xué)者的研究以及“拯救嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南”中，將血糖控制目標(biāo)定為w8.1mol/L。其原因可能與現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)尚不足以證明“嚴(yán)格控制血糖于正常水平能夠比平均血糖水平w8.1mmol/L進(jìn)一步改善重癥患者預(yù)后”，卻可能“增加低血糖發(fā)生率”有關(guān)。在今年3月26日的新英格蘭醫(yī)

9、學(xué)雜志上發(fā)表的IntensiveversusConventionalGlucoseControlinCriticallyIllPatients-TheNICE-SUGARStudyInvestigators中經(jīng)過總計(jì)603曬患者的校驗(yàn)，強(qiáng)化血糖控制在4.16.1mmol/L者的所有主要或次要考察指標(biāo)都顯著差于常規(guī)治療組）一一強(qiáng)化血糖控制組90天病死率明顯升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02,根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后病死率仍有顯著差異；強(qiáng)化血糖控制組存活時(shí)間縮短(HR1.11,95%CI1.01-1.23,p=0.04,強(qiáng)化血糖控制組死于心血管病因的比例更高)；強(qiáng)化血糖控制組發(fā)生嚴(yán)重低血

10、糖的患者比例明顯升高(6.8%vs.0.5%,OR14.7,95%CI9.0-25.9,p9%或空腹血糖10.0mmol/L，或餐后2h血糖,13.0mmol/L者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲13。同時(shí)進(jìn)行并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變。糖尿病患者如擇期行大手術(shù)，至少在術(shù)前3d即開始或改用胰島素治療。手術(shù)日的處理：飲食或口服藥物控制血糖良好的患者可接受小手術(shù)治療，手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥。術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案?；謴?fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者在手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島

11、素。手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液。輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1h后可停用輸液。大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖1次,血糖應(yīng)控制在6.110.0mmol/L1415。應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體術(shù)后管理：術(shù)后要盡早對(duì)心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估。血糖控制的方案在重癥病人應(yīng)激性高血糖管理問題上，目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略”以期最大限度地獲得血糖控制帶來的益處及較少的低血糖等不良事件。重癥病人救治的一些手段可引起血糖的進(jìn)一步升高，如營(yíng)養(yǎng)支持、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素、持續(xù)腎

12、替代治療（CRRT）等應(yīng)用，均可加重糖代謝紊亂和血糖控制的難度。實(shí)現(xiàn)有效的血糖控制，應(yīng)注意下列問題：采用目標(biāo)指導(dǎo)下的血糖控制方案，是實(shí)現(xiàn)血糖控制的必要保障，而僅有控制目標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。方案應(yīng)包含對(duì)血糖監(jiān)測(cè)頻度的指導(dǎo)建議,在血糖達(dá)到目標(biāo)前及未穩(wěn)定前應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，減少低血糖事件發(fā)生。指血糖受影響因素較多，動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)誤差最小，故取動(dòng)脈或靜脈血檢測(cè)較為可靠，但在臨床有一定難度。持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)儀有助于解決頻繁測(cè)定以及控制平穩(wěn)的問題，具有較好的現(xiàn)實(shí)意義。重點(diǎn)在于血糖控制應(yīng)掌握逐步調(diào)整、平穩(wěn)控制的原則，這對(duì)血糖水平較高的重癥病人更為重要。采用靜脈微量泵入胰島素的方式可使血糖平穩(wěn)達(dá)到目標(biāo)，減少調(diào)整中的波動(dòng)及低血糖

13、。當(dāng)重癥病人存在組織水腫、低體溫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及應(yīng)用血管活性藥物治療時(shí)，可造成皮下和肌肉注射胰島素吸收不穩(wěn)定，所以在這種情況下，連續(xù)靜脈應(yīng)用普通胰島素是最好的選擇。合理的營(yíng)養(yǎng)支持策略，避免非蛋白質(zhì)熱量供給過高。全腸外營(yíng)養(yǎng)配合胰島素持續(xù)泵入易于使血糖控制于目標(biāo)范圍。但對(duì)于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖病人，目前尚缺乏較成熟、能用于推廣的方案，這方面有待研究。近年有研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合使用長(zhǎng)（中）效胰島素（甘精胰島素、諾合靈N等），可有助于血糖的目標(biāo)控制，且不增加低血糖的發(fā)生。ICU病房收治的病人病情相對(duì)不穩(wěn)定，液體復(fù)蘇較為常用，輸注的液體不可避免的會(huì)有含糖液與擴(kuò)容制劑之間頻繁變動(dòng)，加之病人交感神經(jīng)高

14、度興奮，處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等多種應(yīng)激激素均分泌增加，同時(shí)病人的飲食營(yíng)養(yǎng)也不同于普通病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)常有交替，這些都決定了病人的糖代謝處于一個(gè)很不穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)變化之中。微量泵強(qiáng)化血糖控制方案以近乎實(shí)時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)，隨時(shí)可以方便地調(diào)節(jié)胰島素的泵入量，達(dá)到和血糖水平相一致的胰島素的泵入16。在胰島素維持治療時(shí)，血糖下降速度不宜過快，一般控制在每小時(shí)下降3.95.6mmol/L。在血糖下降過程中，應(yīng)注意K+的補(bǔ)充和血容量的維持。開始治療應(yīng)每12h監(jiān)測(cè)一次血糖，直到出現(xiàn)相對(duì)恒定的胰島素輸注速度，當(dāng)血糖濃度穩(wěn)定后可改為每4h測(cè)一次。當(dāng)患者飲食改變或者應(yīng)用影響糖代謝的藥物時(shí)，特

15、別是飲食中斷、使用B受體阻滯劑（降低血糖），或皮質(zhì)類固醇、鋰鹽、硝苯地平（升高血糖）時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。附錄南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所SICU血糖監(jiān)控操作指南血糖控制目標(biāo)：4.4-7.8mmol/L血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間和方法：血糖的水平監(jiān)測(cè)靜脈血糖和/或快速末梢血糖.病人血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間普通術(shù)后病人（禁食、輸液）口服飲食病人腸外腸胴外或胴內(nèi)營(yíng)養(yǎng)CTPN,EN：人q6h:早6點(diǎn)、中午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)，晚12q6k進(jìn)食前1小時(shí)，晚12小時(shí)q6h：早6點(diǎn)，中午12點(diǎn).晚6點(diǎn)，晚12對(duì)于大多數(shù)患者而言早6點(diǎn)的血糖可作為反應(yīng)基礎(chǔ)代謝的指標(biāo)。如果在觀察期間連續(xù)2天的血糖水平7.8mmol/L,血糖監(jiān)測(cè)可改為q1

16、2h。患者入ICU后的1224、時(shí)，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必需每12、時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血糖。在調(diào)整胰島素用量必需每12/4時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血糖。在調(diào)整胰島素用量后必需每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。高血糖的處理11、皮下注射胰島素血糖值（瞰1A）7.。10.0lO.liLo11.C14.014.T17.017.0以上處理對(duì)策皮下注射胰島素）不處理胰島素3U,3小時(shí)后復(fù)查血糖水平胰島素4U.3小時(shí)后復(fù)查血糖水平胰島素6U,3小時(shí)后復(fù)查血糖水平胰島素KU,3小時(shí)后復(fù)查血糖水平胰島素10U,3小時(shí)后復(fù)查血糖水平12、胰島素泵的用量調(diào)節(jié) 當(dāng)血糖連續(xù)兩次超過11.1mmol/L時(shí)，必需用胰島素泵控制血糖計(jì)算每小時(shí)的葡萄糖用量和監(jiān)

17、測(cè)每小時(shí)的血糖變化。血糖值（螞0月胰島素用量11.014.04units/hour14rl7.06units/hour17,122.08units/hour22.0以上10units/hour起始的胰島素用量提示所有接受胰島素泵治療的患者必需同付給予持續(xù)的葡萄糖輸注或IKP或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果患者因檢查需要離開ICU,請(qǐng)及時(shí)停止膜島素泵口胰島素泵的配制：30units加入生理鹽水30ml,經(jīng)微量泵持續(xù)推注胰島素用量調(diào)整參考血糖值（mmtil/L膜島素用量7,82units/hour7.010.02unitsAourio.ru.oSunitsAour11.Cl4.04units/hour14.C17.06units/hour17rr22.08units/hour22.0以上10units/hour度盤素調(diào)整的補(bǔ)充 血糖=40mmol/L停胰島素血糖4.0-6.9mmol/L下調(diào)l.OU/h 血糖較前上升Immol/L,胰島素用量在原基礎(chǔ)上上調(diào)05也血糖較前下降ImmolfL,胰島素用量在原基礎(chǔ)上