淺談脾胃疑難病證治驗(yàn)舉隅

1、淺談脾胃疑難病證治驗(yàn)舉隅【關(guān)鍵詞】 脾胃病；疑難病；中醫(yī)療法 筆者臨床時(shí)而遇到教科書(shū)中鮮有描述的一些疑難病證,相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)也罕有文獻(xiàn)資料記載,因此,治療時(shí)頗感棘手?；颊唠m經(jīng)多家醫(yī)院診治,但療效甚微。茲擇筆者診治這些疑難病證的經(jīng)驗(yàn)數(shù)則,以饗同道。 1 胡桃?jiàn)A食管 案例1：患者,女,46歲,2007年11月9日就診。因吞咽困難、食后即吐3年,曾在某醫(yī)院做胃鏡及食管吞鋇檢查,診斷為“胡桃?jiàn)A食管”,行食管擴(kuò)張術(shù)后癥狀明顯減輕,無(wú)嘔吐及吞咽困難,但2個(gè)月后其癥狀又復(fù)發(fā)如故。2007年8月再行食管擴(kuò)張術(shù),術(shù)后諸癥緩解,但至同年10月份病情又復(fù)發(fā),經(jīng)中西藥治療(曾服用奧美拉唑、莫沙比利)1月余罔效。刻診：患

2、者表情痛苦,自覺(jué)胸骨后疼痛、灼熱,惡心嘔吐,泛吐酸水,口干苦,便秘,舌質(zhì)淡紅,苔略黃,脈弦細(xì)。辨證為脾虛肝郁,胃熱氣逆。治以健脾疏肝、清熱消滯、理氣降逆。方擬：黨參30 g,炒白術(shù)15 g,枳實(shí)15 g,沉香(后下)10 g,郁金15 g,旋覆花15 g,代赭石30 g,白芍30 g,敗醬草30 g,蒲公英30 g,檳榔15 g,黃連10 g,吳茱萸3 g,甘草10 g。每日1劑,水煎服。連服7劑后,患者嘔吐停止,胸骨后灼痛、吐酸、口干苦、便秘等癥均消失,吞咽順暢,飲食正常。以前方去黃連、吳茱萸,加陳皮10 g、法半夏15 g,繼服7劑以資鞏固；同時(shí)早晨口服埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg,每日1

3、次；枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg,每日3次。連服2個(gè)月后停藥,此后觀察3個(gè)月,病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按：胡桃?jiàn)A食管是以食管遠(yuǎn)端的高幅蠕動(dòng)收縮為特征,酸反流可誘發(fā)食管高幅收縮,此患者存在酸相關(guān)的食管異常,但與酸相關(guān)的胃食管反流關(guān)系目前尚不明確,對(duì)抑酸治療效果欠佳。因其發(fā)生除酸反流外,可能與食管高敏、自主神經(jīng)功能、胃排空異常及精神心理有關(guān)。根據(jù)其臨床特點(diǎn),可歸屬于中醫(yī)“噎膈”范疇。其基本病因病機(jī)是氣郁痰阻,氣機(jī)升降失司,導(dǎo)致咽下困難、嘔吐,正如徐靈胎評(píng)臨證指南醫(yī)案噎膈時(shí)指出：“噎膈之證,必有瘀血、頑痰、逆氣阻隔胃氣。”本例因反復(fù)嘔吐與食下困難,亦導(dǎo)致胃氣大傷,故存在脾胃氣虛；同時(shí),由于胃氣久郁化熱,停滯

4、于胃,故見(jiàn)胃熱氣滯之證。故方用黨參、白術(shù)益氣健脾；枳實(shí)、沉香、郁金、旋覆花、代赭石疏肝理氣、下痰降逆；白芍、甘草、黃連、吳茱萸和胃制酸；敗醬草、蒲公英、檳榔清熱消滯。全方共奏疏肝健脾、理氣降逆、清熱消滯之效,適中病機(jī),效如桴鼓。 2 放射性腸炎 案例2：患者,女,73歲,2008年3月15日就診。因子宮頸癌術(shù)后行放射治療數(shù)個(gè)療程后,出現(xiàn)下腹痛、脹,每日大便數(shù)次至十余次,呈稀溏便,伴有黏液膿血,發(fā)病后半年曾行中、西醫(yī)治療,但病情反復(fù)發(fā)作?？淘\：見(jiàn)癥如上述,同時(shí)伴有納呆、口苦,舌質(zhì)紅,苔黃白膩,脈滑。辨證為脾胃氣虛,濕熱瘀滯。治宜健脾理血、清熱化濕。方擬：黨參30 g,炒白術(shù)15 g,田七10 g

5、,白及15 g,蒲黃15 g,槐花15 g,椿根皮30 g,薏苡仁30 g,訶子15 g,赤石脂30 g,甘草10 g。每日1劑,每劑水煎2次,分2次飯前30 min服用。同時(shí)以下方灌腸：苦參30 g,兒茶15 g,田七10 g,白及15 g,蒲黃15 g,槐花15 g,青黛10 g,五倍子10 g。每日1劑,水煎取液100 ml,排便后保留灌腸,每日1次。上法共治療半個(gè)月后復(fù)診,患者腹覺(jué)微脹,但無(wú)腹痛,大便質(zhì)軟,每日1次,已無(wú)黏液膿血便,胃納正常,無(wú)口苦,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈細(xì)。內(nèi)服藥仍守原方去槐花,加益母草20 g；灌腸方治療同前。鞏固治療半個(gè)月后,諸癥悉平。隨訪半年,病情穩(wěn)定。 按：由于放

6、射線對(duì)生物機(jī)體產(chǎn)生電離作用,可使組織和細(xì)胞遭到損傷和破壞,造成直腸、乙狀結(jié)腸等部位的充血、水腫、糜爛、出血甚至穿孔,本案即由此所致。中醫(yī)學(xué)無(wú)“放射性腸炎”之名,依其癥狀,可歸屬于“泄瀉”、“痢疾”、“便血”、“腸風(fēng)”等范疇。由于濕熱邪毒襲脾,使脾失健運(yùn)；又傷于腸絡(luò),氣血凝滯,化腐成膿而痢下赤白。故口服方中以黨參、白術(shù)益氣健脾；田七、白及、蒲黃、槐花活血化瘀、止血生?。淮桓?、薏苡仁清熱祛濕；訶子、赤石脂收斂止瀉。灌腸方中以苦參、青黛清熱解毒燥濕；田七、白及、蒲黃、槐花、兒茶、五倍子活血斂瘡、止血生肌,通過(guò)灌腸可使藥物直達(dá)病所,提高療效。 3 鼻咽癌放療術(shù)后頑固嘔吐、胃痛 案例3：患者,男,37

7、歲,2008年6月18日就診?；颊咭蚧急茄拾┬蟹派渲委熀?個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生惡心嘔吐(甚則飲水欲吐),上腹疼痛、發(fā)脹,進(jìn)食后則嘔吐、胃痛明顯加重,納呆乏力,頭暈,消瘦(體重下降10 kg),因不敢進(jìn)食,導(dǎo)致食量明顯減少,入院后做胃鏡檢查示淺表性胃炎伴膽汁反流。刻下：患者表情異常痛苦,訴胃脘部明顯壓痛和自覺(jué)疼痛,惡心嘔吐,食后上癥發(fā)作并加重,余癥同上述,舌質(zhì)淡、有齒痕,苔白,脈細(xì)。證屬脾虛氣滯,胃氣上逆。治宜健脾理氣、和胃降逆。方擬：黨參30 g,炒白術(shù)15 g,陳皮10 g,法半夏15 g,代赭石30 g,旋覆花15 g,砂仁(后下)10 g,沉香(后下)10 g,白芍30 g,延胡索15 g,郁

8、金15 g,枳殼15 g,厚樸15 g,麥芽30 g,雞內(nèi)金15 g,炙甘草10 g。每日1劑,水煎2次,分2次飯前30 min內(nèi)服。連服2周后再診：食納漸佳,惡心嘔吐減輕,胃脘部輕度疼痛,病情漸見(jiàn)好轉(zhuǎn),故效不更方,再進(jìn)2周。三診：惡心嘔吐已消失,進(jìn)食后胃痛顯著減輕。因出現(xiàn)睡眠困難,請(qǐng)腦病科會(huì)診意見(jiàn)為“混合性焦慮抑郁反應(yīng)(郁證)”,故治宜益氣健脾、和胃降逆、養(yǎng)心安神。方擬：黨參30 g,黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,陳皮10 g,法半夏15 g,枳殼15 g,旋覆花15 g,沉香(后下)10 g,麥芽30 g,雞內(nèi)金15 g,生龍骨30 g,夜交藤30 g,百合30 g,炙甘草10 g。每日1

9、劑,首煎晚上睡前1 h內(nèi)服,二煎在次日中午飯前30 min內(nèi)服,連服1周。7月27日四診：患者精神正常,食納可,進(jìn)食后無(wú)胃痛發(fā)作,無(wú)惡心嘔吐,但睡眠仍欠佳,舌淡紅,苔少,脈細(xì)。此乃脾虛氣逆、心陰虧虛所致,治宜前法加重養(yǎng)陰安神之品。方擬：太子參30 g,黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,枳殼15 g,旋覆花15 g,沉香(后下)10 g,麥芽30 g,雞內(nèi)金15 g,生龍骨30 g,夜交藤30 g,百合30 g,麥冬15 g,柏子仁30 g,酸棗仁30 g,炙甘草10 g。服法同三診。連服1周再診,夜寐明顯好轉(zhuǎn),其余諸癥消失,隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。按：患者是在鼻咽癌放療后出現(xiàn)頑固而嚴(yán)重的嘔吐與胃脘部疼痛

10、,此證的發(fā)生與放療是否有關(guān)尚未明了。但據(jù)患者的主訴分析,可認(rèn)為本案以脾虛為本,胃氣上逆為標(biāo),因諸多因素?fù)p傷脾胃,使脾胃功能失常,運(yùn)化、升降失職,致氣滯作痛,氣逆而嘔,正如景岳全書(shū)嘔吐曰：“或遇微寒,或遇微勞,或遇飲食稍有不調(diào),或肝氣微逆,即為嘔吐,總胃虛也?！惫手委熒弦砸鏆饨∑⒅纹浔?和胃降逆治其標(biāo),標(biāo)本同治。方中選黨參、黃芪、炒白術(shù)、麥芽、雞內(nèi)金、炙甘草益氣健脾；白芍、延胡索、郁金、枳殼、厚樸疏肝理氣；陳皮、法半夏、砂仁、沉香、代赭石、旋覆花和胃降逆；最后以生龍骨、夜交藤、百合、麥冬、柏子仁、酸棗仁滋陰安神。諸藥合用,方藥對(duì)證,故收全功。 4 頑固性胃痛 案例4：患者,男,27歲,2008年

11、11月7日就診?；颊哂?008年3月底起無(wú)明顯誘因發(fā)生上腹部疼痛,劍突下明顯,呈持續(xù)性,痛有定處,伴惡心嘔吐、噯氣反酸,嘔吐胃內(nèi)容物與膽汁,胸骨后有燒灼樣痛,每月發(fā)作1次。曾在某醫(yī)院診斷考慮為“胃竇多發(fā)潰瘍、慢性淺表性胃炎”,并做對(duì)應(yīng)治療。后分別于2008年8月與10月因病情復(fù)發(fā),在某院行胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎伴膽汁反流、反流性食管炎”,經(jīng)抗感染、抑酸護(hù)胃及對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。但4 d前病情復(fù)發(fā),曾在本院急診科求治,用奧美拉唑鎂腸溶片40 mg,每日2次,未能奏效?？淘\：患者精神倦怠,劍突下及右上腹明顯疼痛,呈持續(xù)性脹痛,進(jìn)食后明顯,噯氣反酸,惡心納呆,胸骨后燒灼感,小便調(diào),大便3 d

12、未行。查體：腹部平坦,劍突下、右上腹壓痛明顯,局部肌肉稍緊張,無(wú)反跳痛,莫非氏征(-),肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛?；颊咭蛱弁炊荒芷脚P,睡眠時(shí)需坐位。上腹部mr檢查示：膽囊密度不均勻,不除外膽囊泥沙樣結(jié)石,余未見(jiàn)異常。查血常規(guī)示：白細(xì)胞15.0109/l,中性粒細(xì)胞80.3%；血淀粉酶32 u/l,丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶35.9 u/l,天門(mén)冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶39.3 u/l。西醫(yī)診斷：慢性胃炎急性發(fā)作、反流性食管炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛,證屬肝氣郁結(jié),氣血瘀滯。急以疏肝柔肝、理氣活血。方擬：柴胡15 g,白芍45 g,延胡索15 g,郁金15 g,烏藥15 g,田七10 g,兩面針15 g,徐長(zhǎng)

13、卿20 g,枳殼15 g,木香(后下)10 g,萊菔子15 g,檳榔15 g,生白術(shù)30 g,甘草10 g。每日1劑,水煎2次分服,4劑。11月11日二診：僅見(jiàn)大便暢通,余癥如前,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈弦細(xì)。治宜健脾理氣、活血清熱、和胃制酸。方擬：太子參30 g,炒白術(shù)15 g,延胡索15 g,郁金15 g,兩面針15 g,田七10 g,白芍30 g,救必應(yīng)30 g,蒲公英30 g,黃連10 g,吳茱萸3 g,甘草10 g。繼服4劑。11月16日三診：上腹部脹痛、噯氣反酸、胸骨后灼熱均緩解,疼痛固定于劍突下不移,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈弦細(xì)。治以健脾理氣、散瘀通絡(luò)。方擬：太子參30 g,炒白術(shù)15 g,

14、延胡索15 g,郁金15 g,兩面針15 g,三七10 g,莪術(shù)15 g,三棱15 g,威靈仙30 g,白芍30 g,黃連10 g,吳茱萸3 g,甘草10 g。繼服4劑。11月20日四診：上腹疼痛、胸骨后灼熱明顯減輕,時(shí)有噯氣反酸,肢體畏寒,胃納、睡眠好轉(zhuǎn),舌淡,苔薄黃,脈細(xì)。治宜健脾活血、溫中通絡(luò)、清胃制酸。方擬：黨參30 g,炒白術(shù)15 g,延胡索15 g,郁金15 g,兩面針15 g,三七10 g,莪術(shù)15 g,三棱15 g,制附子10 g,干姜10 g,威靈仙30 g,黃連10 g,吳茱萸5 g,瓦楞子30 g,甘草10 g。繼服5劑。11月25日五診：胃脘疼痛、噯氣反酸已完全消失,胃納、睡眠正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)滑。因病情明顯好轉(zhuǎn),效不更方,以11月20日方去黃連,再服10劑,以鞏固療效。停藥后觀察月余,病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按：本案西醫(yī)診斷雖明確,但患者病情反復(fù)發(fā)作,癥狀嚴(yán)重而頑固,西藥治療收效欠佳。從中醫(yī)觀點(diǎn)來(lái)看,屬“胃脘痛”無(wú)