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1、.降鈣素原降鈣素原(PCT)及臨床應(yīng)用及臨床應(yīng)用.細(xì)菌感染性疾病概況細(xì)菌感染性疾病概況PCTPCT及生物學(xué)特征及生物學(xué)特征PCTPCT及臨床應(yīng)用及臨床應(yīng)用123. 膿毒癥的死亡率膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的膿毒癥是一種死亡率較高的疾病疾病, , 是非心臟內(nèi)科是非心臟內(nèi)科ICUICU病病人死亡的主要原因人死亡的主要原因. .死亡率死亡率: : 40%- 50%(40%- 50%(十年來(lái)一直未變十年來(lái)一直未變) )Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968.快速診治快速診治臨床急需臨床急
2、需正確診斷和治療每推遲1小時(shí),死亡率增加7.6%Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324. 臨床指征臨床指征: : 不特異不特異 SIRSSIRS標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱、標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱、WBCWBC計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等計(jì)數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等 微生物學(xué)微生物學(xué): : 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 檢測(cè)陽(yáng)性率不高,檢測(cè)陽(yáng)性率不高, 微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等培培 養(yǎng)養(yǎng) 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報(bào)報(bào) 告告 微生物感染診斷流程微生物感染診斷流程.報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng) (48 72 h)(48 72 h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低
3、 * *國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率15% 30PCT30或或4040,或者更高,臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng),或者更高,臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。偏重考慮陰性菌感染。 .念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相關(guān)關(guān)的的膿毒癥在大多膿毒癥在大多數(shù)情況下,數(shù)情況下,PCTPCT始終在始終在之間之間起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 會(huì)延遲會(huì)延遲上升上升大多數(shù)情況大多數(shù)情況下下,PCT,PCT濃度前期在濃度前期在間起伏,然間起伏,然后會(huì)有非常明顯的升高,濃度后會(huì)有非常明顯的升高,濃度甚至可達(dá)幾十甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次單單一次PCTPCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)
4、菌感染與真菌感染檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)PCTPCT濃度變化,更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律濃度變化,更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律.念珠菌引起的膿毒癥念珠菌引起的膿毒癥PCTPCT水平顯著低于菌血癥水平顯著低于菌血癥逆向思維:逆向思維:對(duì)免疫功能低下的患者,如果對(duì)免疫功能低下的患者,如果PCTPCT長(zhǎng)期在灰色濃度長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀,可考慮真菌感染可間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀,可考慮真菌感染可能性較大能性較大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 .PCT
5、PCT的的ROCROC曲線面積()顯著大曲線面積()顯著大于于CRPCRP()()PCTPCT臨界值臨界值2ng/ml2ng/ml區(qū)別念珠菌性區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的膿毒癥和菌血癥的敏感性敏感性92%92%,特異性特異性93%93%CRPCRP最佳臨界值為最佳臨界值為100mg/L,100mg/L,敏感敏感性性82%82%,特異性,特異性53%53%結(jié)合結(jié)合PCTPCT和和CRPCRP在診斷念珠菌性在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒有增加敏感性和膿毒癥時(shí)并沒有增加敏感性和特異性特異性Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 診斷念
6、珠菌時(shí)診斷念珠菌時(shí)PCTPCT和和CRPCRP反映敏感反映敏感性和特異性的性和特異性的ROCROC曲線曲線.病因病因降鈣素原臨界降鈣素原臨界點(diǎn)點(diǎn) (ng/mL)(ng/mL)評(píng)論評(píng)論參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)侵襲性侵襲性真真菌感染菌感染 0.5 0.5 后期后期增加,在第增加,在第1-31-3天天, , 敏敏感性感性僅為僅為 53%, 53%, 高峰期敏高峰期敏感性感性90%, 90%, 念珠菌血癥念珠菌血癥較不較不顯著顯著; ;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)軍團(tuán)菌菌0.5 ( 0.5 ( 平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86
7、.7% 86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核肺結(jié)核2 (2 (平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30% 30% 特特異性異性82%, 82%, 建建議議在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原支原體體0.5 (0.5 (平均平均 0.2-0.96 )0.2-0.96 )敏感性敏感性20%, 20%, 反應(yīng)嚴(yán)重反應(yīng)嚴(yán)重程度程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2007.Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 誘導(dǎo)期比細(xì)胞因子類長(zhǎng),比誘導(dǎo)期比細(xì)胞因子類長(zhǎng)
8、,比CRPCRP短,快速衰減短,快速衰減 , ,半衰期約半衰期約20-24 20-24 小時(shí)小時(shí) ,在疾病監(jiān)測(cè)方面,在疾病監(jiān)測(cè)方面, ,可以快速反映治療效果可以快速反映治療效果.PCT.PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)有著自然的優(yōu)勢(shì)! !各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能.感染組對(duì)照組各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能.細(xì)菌感染性疾病概況細(xì)菌感染性疾病概況PCTPCT及生物學(xué)特征及生物學(xué)特征PCTPCT及臨床應(yīng)用及臨床應(yīng)用123.PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)(急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)(2012). 膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。 早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測(cè)是改善預(yù)后的決定性
9、因素之一。 降鈣素原(procalcitonin,PCT)與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好,經(jīng)過近20年的研究和實(shí)踐,已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。.1 PCT簡(jiǎn)介 11 PCT主要的主要的生物學(xué)效應(yīng)生物學(xué)效應(yīng):目前尚無(wú)明確的結(jié)論;主要的生物學(xué)效應(yīng)有:次級(jí)炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護(hù)作用。 12 PCT的的檢測(cè)方法檢測(cè)方法和和穩(wěn)定性穩(wěn)定性:半定量和定量;在血樣中非常穩(wěn)定。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動(dòng)脈血或者靜脈血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響均微乎其微。.1 PCT簡(jiǎn)介 13 PCT的的正常值正常值及參考范圍:及參考范圍:健康人0.05ngml。老年人、慢性疾病患
10、者、不足10的健康人0.05ngml,最高可達(dá)0.1ngml,一般不超過0.3ngm1。膿毒癥診斷界值:0.5ngml;嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克:5500ngml之間;極少數(shù)嚴(yán)重感染1000ngml。. 14 導(dǎo)致導(dǎo)致PCT 升高的升高的常見疾病常見疾?。?2 PCT水平監(jiān)測(cè)在急診常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議 2. 1 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 211 呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染 PCT水平呈多樣性,主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。 約50的細(xì)菌性肺炎PCT0.5ngml,28的細(xì)菌性肺炎患者PCT0.1ngml,因此PCT正?;蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。. PCT水平
11、與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平PCT(0.1ngml)提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好,或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎,是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。 療效評(píng)估:持續(xù)升高或不降是治療無(wú)效的表現(xiàn)。 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中,PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。. 呼吸系統(tǒng)感染PCTPCT濃度(濃度(ng/ml)ng/ml)臨床意義臨床意義處置建議處置建議0.10.50.5很可能存在需要治療的細(xì)菌很可能存在需要治療的細(xì)菌感染感染強(qiáng)烈建議使用抗生
12、素強(qiáng)烈建議使用抗生素注注: :對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者,對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者,pct0.25ng/mlpct ngml。PCT ngml對(duì)于入院第1天血培養(yǎng)陽(yáng)性的預(yù)測(cè)敏感度100,特異性80。PCT在0.10.5ngml時(shí)排除血流感染的陰性預(yù)測(cè)值在8799。.3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用 33 評(píng)估膿毒癥評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況:情況: PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高,與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。.3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用 從05ngml上升超過2ngml時(shí),嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高。 超過
13、2ngml甚至大于10ngml時(shí),膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過90)。 高水平的PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重,死亡風(fēng)險(xiǎn)很高,應(yīng)立即開始抗生素及其他針對(duì)性治療。 PCT持續(xù)升高:提示感染加重或治療失敗, PCT降低:可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。.建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì): (1)監(jiān)測(cè)和評(píng)估抗生素治療效果:監(jiān)測(cè)和評(píng)估抗生素治療效果:所有接受抗生素治療的患者;需要暫?;蛘呓K止抗生素治療的患者(建議每天檢測(cè));需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染,例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等)。.建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì): (2)監(jiān)測(cè)并發(fā)細(xì)菌感染的情況:監(jiān)測(cè)并發(fā)細(xì)菌感
14、染的情況:膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(例如,制動(dòng)、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)等)(建議每天檢測(cè));長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn));置入任何類型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn));免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少);.建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì): 手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者,如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況; 有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷、病毒感染); 有非特異性診斷或診斷不明的患者。.3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用 34 膿毒癥膿毒癥預(yù)后預(yù)后判斷:判斷: 治療后PCT水平迅速下降:通常提示預(yù)后良好, PET維持原水平或升高:提示預(yù)后不良。.3
15、PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用 35 指導(dǎo)抗生素指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)的使用和監(jiān)測(cè)治療效果治療效果: 通過每日監(jiān)測(cè)PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短,從而減少了不必要的抗生素使用,使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降。.(1 1)抗生素開始治療的指征)抗生素開始治療的指征PCTPCT濃度(濃度(ng/ml)ng/ml)抗生素治療指征抗生素治療指征0.10.250.25也可能意味感染,可以開始抗生素治療也可能意味感染,可以開始抗生素治療(有其他支持感染的證據(jù))(有其他支持感染的證據(jù))0.50.5需要開始抗生素治療需要開始抗生素治療( (排除其他導(dǎo)致排除其他導(dǎo)致PCTPCT增增高的原因高的原
16、因) ).(2 2)抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn))抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)72h72h內(nèi)內(nèi)PCTPCT濃度變化濃度變化治療效果治療效果治療方案治療方案每天下降每天下降30%30%以上以上有效有效方案繼續(xù)方案繼續(xù)下降不明顯下降不明顯需評(píng)估需評(píng)估結(jié)合患者臨床癥狀,評(píng)結(jié)合患者臨床癥狀,評(píng)估方案估方案沒有下降沒有下降不佳不佳調(diào)整方案調(diào)整方案.(3 3)抗生素療程確定的依據(jù))抗生素療程確定的依據(jù)一周左右一周左右PCTPCT下降下降9090以上以上抗生素抗生素治療治療停止停止抗生素抗生素治療治療對(duì)某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導(dǎo)管拔除)的患者,經(jīng)35 d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評(píng)估。.4 影
17、響PGT水平的非感染性疾病 41 外科手術(shù)和創(chuàng)傷外科手術(shù)和創(chuàng)傷: 術(shù)后第1、2天達(dá)峰值,峰值可達(dá)2ngml。術(shù)后PCT5ngml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。 42 器官移植:器官移植: 急性排異反應(yīng)時(shí)CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,而PCT水平正常。 使用免疫抑制劑不會(huì)明顯抑制PCT的產(chǎn)生。.4 影響PCT水平的非感染性疾病 43 腎功能不全腎功能不全: 不是影響決定因素。 嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率25mlmin)的患者,建議使用0.51.5ngml作為膿毒癥的診斷界值。 PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥。.4 影響PCT水平的非感染性疾病 44 腫瘤腫瘤: 一般不會(huì)誘導(dǎo)PCT生成,05n
18、gml。 甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外,在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一。 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移輕度增高:肝轉(zhuǎn)移在0.5ngml左右;全身轉(zhuǎn)移高達(dá)1ngml。.4 影響PGT水平的非感染性疾病 45 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病: 一般不會(huì)引起PCT增高。 例外:急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童患者。診斷膿毒癥界值:0.51ngm1)。 中性粒細(xì)胞減少癥合并感染PCT生成減少,僅為正常的1213。診斷膿毒癥界值:0.10.25ngm1。 骨髓移植和造血干細(xì)胞移植后PCT也有輕度增高,很少超過0.11ngml。.4 影響PGT水平的非感染性疾病 46 自身免疫性疾病自身免疫性疾病: 一般不會(huì)導(dǎo)致PCT增高。 例外:抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性血管炎、肺出血一腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎。可超過0.5ngml,有時(shí)達(dá)到3ngml。 95的自身免疫病PCT1ngml,則胰
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