危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請書

1、 危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申 請 書申請企業(yè) 鶴山市銀球化工有限公司 經(jīng) 辦 人 張 奇 聯(lián)系電話通訊地址 填寫日期 年 月 日廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明 一、本申請書中的“企業(yè)名稱”、“企業(yè)住所”、“地址”和“許可證證書編號”欄目填寫全稱。 二、本申請書中的“企業(yè)類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）劃分的企業(yè)類型填寫。 三、本申請書中的“經(jīng)營場所”、“儲存場所”、“經(jīng)營種類”、“經(jīng)營方式”等欄目中有“”欄為選擇項，請按實際情況在對應(yīng)“”上劃“”。 四、本申請書中的“品名”、“編號”是指危險化學(xué)品的

2、化學(xué)名和危規(guī)號（以危險化學(xué)品名錄為準）。 五、本申請書中的危險化學(xué)品經(jīng)營許可證審查審批意見欄目，由發(fā)證機關(guān)填寫。 六、本申請書中的“批準經(jīng)營方式”是指專門從事倉儲經(jīng)營、帶有儲存設(shè)施經(jīng)營、不帶有儲存設(shè)施經(jīng)營（貿(mào)易經(jīng)營、門店經(jīng)營）等。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱鶴山市銀球化工有限公司企業(yè)住所鶴山市雅瑤鎮(zhèn)龍翔花園71號企業(yè)類型有限責(zé)任公司聯(lián)系電話傳真郵政編碼法定代表人彭星恒主要負責(zé)人從業(yè)人員數(shù)安全管理人員數(shù)經(jīng)營場所地址鶴山市雅瑤鎮(zhèn)龍翔花園71號產(chǎn)權(quán)自有 R租賃 現(xiàn)場是否有危險化學(xué)品儲存是 R否儲存場所地址不帶存儲場所產(chǎn)權(quán)自有 R租賃 總占地面積（平方米）所處區(qū)域化工集中區(qū) 非化工集中區(qū) 貯罐情況占地面積 m

3、2貯罐總數(shù) 個貯罐總罐容 m3庫房情況占地面積 m2庫房總數(shù) 座庫房總庫容 噸是否構(gòu)成重大危險源是 R否經(jīng)營種類劇毒化學(xué)品經(jīng)營 易制爆化學(xué)品經(jīng)營 R其他?；方?jīng)營 汽油加油站 成品油批發(fā) 經(jīng)營方式專門從事倉儲經(jīng)營 帶有儲存設(shè)施經(jīng)營 R不帶有儲存設(shè)施經(jīng)營（貿(mào)易經(jīng)營）不帶有儲存設(shè)施經(jīng)營（門店經(jīng)營） 延期換證 原經(jīng)營許可證證書編號 原經(jīng)營許可證有效期企業(yè)意見： 主要負責(zé)人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍經(jīng)營種類品名編號儲存情況是否屬于非藥品類易制毒化學(xué)品是否屬于重點監(jiān)管危險化學(xué)品是否屬于倉儲經(jīng)營無儲存貯罐儲存庫房儲存該品種貯罐數(shù)（個）該品種總儲量（m3）該品種庫房面積（m2

4、）該品種總儲量（噸）劇毒化學(xué)品 是 否是 否是 否無是 否是 否是 否 是 否是 否是 否易制爆危險化學(xué)品是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否成品油是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否其他危險化學(xué)品丙烯酸穩(wěn)定的79-10-7是 R否是 R否是 R否丙烯酸正丁酯穩(wěn)定的141-32-2是 R否是 R否是 R否甲基丙烯酸穩(wěn)定的79-41-4是 R否是 R否是 R否甲基丙烯酸甲酯穩(wěn)定的80-62-6是 R否是 R否是 R否備注說明：1、相應(yīng)品種不設(shè)儲存的，在儲存情況“無儲存”相應(yīng)方格中打“”；有儲存的， 區(qū)分 貯罐儲存或庫房儲存方式，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫相應(yīng)信息。 2、此表品種數(shù)量不夠填寫時，可按本表格式自行增加相應(yīng)表格。危險化學(xué)品經(jīng)營許可證發(fā)證機關(guān)審查、審批意見審查意見經(jīng)辦人: 科(處、股)室負責(zé)人： 年 月 日審批意見 負責(zé)人： 年 月 日 （發(fā)