醫(yī)療機構校驗申請(新表)

1、 醫(yī)療機構校驗申請書申請單位 （章）法定代表人 （章）（主要負責人）登記號 （醫(yī)療機構代碼）申請日期 年 月 日填表說明 1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗審核時專用。 2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。 3、表2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 4、表2-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 5、表2服務對象：填寫要求同4。 6、表2法定代表人：醫(yī)療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法

2、定代表人姓名。 7、表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報。 8、表3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣 9、表3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 10、表4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。 11、表4管理人員 指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。 12、表4康復人員 指從事運動治療、人業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)

3、康復治療的人員。 13、表5 普通設備 按醫(yī)療設備基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項目填寫。 14、表5-6 出院者平均住院日計算公式。 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 15、表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。 16、表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總人數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等住院費用。 17、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元

4、） 住院者平均住院日表1 醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱： 登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （3）隸屬關系 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ 5 ）主管單位名稱：長垣縣衛(wèi)生局服務對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員 （ 1 ）醫(yī)療機構地址：電 話：傳 真：郵政編碼 ：453400法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 年 月 出

5、生年月 年 月 職務： 職稱職務：無 職稱最高學歷:最高學歷占地 面積 m2建筑 面積 m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù):牙科診椅數(shù):備注表2 原執(zhí)業(yè)許可證登記事項項目登記內(nèi)容名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金合計固定資金流動資金診療科目床位（牙椅）許可證效期年 月 日至 年 月 日 備注表3 人員情況職工總數(shù) 人 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 人 行政后勤人員 數(shù)醫(yī)生 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗主任檢驗師副主

6、任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射技術人員 主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員 高級工程師工程師助理工程師技術員 研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學空員教授副教授助理研究員實習研究員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員 工人 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 康復治療人員 助產(chǎn)士 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 表4 儀器設備情況名 稱數(shù)量名 稱 數(shù) 量大型儀器設備（1）伽瑪?shù)叮?）核磁共振成像儀MRI（3）全身CT（4）頭部CT（5）鉆-60治療機（6）加速器（7）500mAX興機 儀 器 設 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽

7、瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機 大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀 型(4)頭部CT(15)自動生化分析儀(10萬元以上) 儀(5)鈷一60治療機(16)血液透析機 器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設備 設(7)500mA X光機（18）PET 備(8)800mA X光機（19）X刀(9)100mA以上X光機（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機（21）眼科準分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機 普 通 設 備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。普通設備名稱數(shù)量普通設備名稱數(shù)量 上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院人次出

8、院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（張）出診人次國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它收入來源(萬元)經(jīng)常性撥款?？铋T診收藥品費檢查費手術費掛號費診療費其 他入分類(萬元)住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其 他人員開支藥 品購 置設 備購 置消耗品購置維修大型儀器折舊其他支出基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機應用口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑管

9、理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理口后勤管理 口財務管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、醫(yī)療機構校驗申請書 （ ）2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ）3、醫(yī)療機構自查報告 （ ）4、.醫(yī)療機構人員名錄 （ ）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代理人 年 月 日上級主管部門簽署意見 年 月 日審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 年 月 日 校 驗 結 論 登 記 事 項年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結果（劃）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：1. 不符合醫(yī)療機構基本標準2. 評審不合格3. 未參加評審4. 為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構未經(jīng)批準擅自對社會開放5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6. 使用未經(jīng)核準的名稱7. 限期改正期間8. 違反條例、細則和衛(wèi)生部實施醫(yī)療機構管理條例辦法 其他條款校驗機關 （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領導意見：簽字： 年 月 日局長核批：簽字： 年 月 日備注： 醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期辦理