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文檔簡介

1、附件:新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作基線調查表一、縣(市、區(qū))基本情況調查 市 縣(市、區(qū)) 年份: (一)基本情況1、總人口數(shù) 人,其中全區(qū)農(nóng)業(yè)人口數(shù) 人2、貧困人口數(shù) 人3、財政供養(yǎng)人口數(shù) 人4、民政實際給予困難補助人口數(shù) 人5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)總數(shù) 個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院 個(二)經(jīng)濟狀況1、國內(nèi)生產(chǎn)總值 萬元2、農(nóng)民人均純收入 元(三)財政狀況1、全區(qū)財政收入 萬元1.1其中,本級財政收入 萬元1.2其中,上級財政轉移 萬元2、全區(qū)財政支出 萬元3、衛(wèi)生事業(yè)費(包括中醫(yī)事業(yè)費) 萬元4、區(qū)民政事業(yè)費 萬元4.1困難補助費總金額 萬元,其中用于疾病困難補助 萬元5、全區(qū)扶貧???萬元5.1來自上級

2、撥款 萬元5.2扶貧貸款 萬元5.3衛(wèi)生扶貧???萬元(四)疾病分布情況全區(qū)住院病人前十位疾病構成(按ICD9)疾病種類 構成注:以上年度國民經(jīng)濟統(tǒng)計數(shù)字為準 調查人 : 調查時間:二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)基本情況調查 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道) 年份: (一)基本情況1、總人口數(shù) 人,其中農(nóng)業(yè)人口數(shù) 人,農(nóng)民戶數(shù) 戶2、貧困人口數(shù) 人3、財政供養(yǎng)人口數(shù) 人4、民政實際給予困難補助人口數(shù) 人5、行政村數(shù) 個,村衛(wèi)生室 個(二)經(jīng)濟狀況1、國內(nèi)生產(chǎn)總值 萬元2、農(nóng)民人均純收入 元(三)財政狀況1、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)財政收入 萬元 1.1其中,本級財政收入 萬元1.2其中,上級財政轉移 萬元2、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)財政支出 萬元

3、3、衛(wèi)生事業(yè)費(包括中醫(yī)事業(yè)費) 萬元4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)民政事業(yè)費 萬元4.1困難補助費總金額 萬元,其中用于疾病困難補助 萬元5、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)扶貧???萬元5.1來自上級撥款 萬元5.2扶貧貸款 萬元5.3衛(wèi)生扶貧???萬元注:以上年度國民經(jīng)濟統(tǒng)計數(shù)字為準調查人: 調查時間:三、區(qū)級醫(yī)療機構調查市中區(qū) 醫(yī)院 年(包括區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院、婦保院及其它擬確定為定點醫(yī)院的機構)1、年平均職工人數(shù) 人2、年開放床位 張3、實際占用總床日 4、固定資產(chǎn)總值 萬元4.1醫(yī)療設備總價值 萬元5、全年門診、急診人次 6、年出院人次數(shù) (附出院病人一覽表)7、年總收入 萬元7.1其中:專項拔款 萬元7.2差額預算

4、補助 萬元7.3業(yè)務收入 萬元7.3.1醫(yī)療收入 萬元7.3.1.1其中門診醫(yī)療收入 萬元7.3.1.2住院醫(yī)療收入 萬元7.3.2藥品收入 萬元7.3.2.1其中門診藥品收入 萬元7.3.2.2住院藥品收入 萬元8、年總支出 萬元8.1業(yè)務支出 萬元8.1.1醫(yī)療支出 萬元8.1.2藥品支出 萬元9、收支結余額 萬元10、醫(yī)療欠費額 萬元11、轉院病人數(shù) 人11.1其中轉到高級醫(yī)院的 人注:以上年度年度報表數(shù)字為準調查人 : 調查時間:四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院調查 衛(wèi)生院1、年平均職工人數(shù) 人2、年開放床位數(shù) 張3、實際占用總床日 4、固定資產(chǎn)總值 萬元4.1醫(yī)療設備總價值 萬元5、全年門、急

5、診人數(shù) 6、出院人次數(shù) (附出院病人一覽表)7、年總收入 萬元7.1其中:專項拔款 萬元7.2差額預算補助 萬元7.3業(yè)務收入 萬元7.3.1醫(yī)療收入 萬元7.3.1.1其中門診醫(yī)療收入 萬元7.3.1.2住院醫(yī)療收入 萬元7.3.2藥品收入 萬元7.3.2.1其中門診藥品收入 萬元7.3.2.2住院藥品收入 萬元8、年總支出 萬元8.1業(yè)務支出 萬元8.1.1醫(yī)療支出 萬元8.1.2藥品支出 萬元9、收支結余額 萬元10、醫(yī)療欠費額 萬元11、轉院病人數(shù) 人11.1其中轉到上級醫(yī)院的病人數(shù) 人注:以上年度年度報表數(shù)字為準調查人 : 調查時間:五、村級衛(wèi)生機構調查(一)基本情況1、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道

6、)行政村總數(shù) 個,自然村數(shù) 個2、鄉(xiāng)、村個體開業(yè)診所數(shù) 個,其中在鄉(xiāng) 個,在村 個3、村衛(wèi)生室總數(shù) 個3.1村集體辦 個3.1.1其中鄉(xiāng)醫(yī)承包 個3.2鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦 個3.3鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點 個3.4個體辦 個3.5其他 個4、實行一體化管理的村衛(wèi)生室 個5、鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù) 個(二)村衛(wèi)生室運行情況 區(qū) 鄉(xiāng) 村1、村衛(wèi)生室人數(shù) 人2、年診治病人數(shù) 人3、年總收入 元3.1其中藥品收入 元4、上月診治病人數(shù) 人5、上月總收入 元5.1其中藥品收入 元6、藥品種數(shù) 種6.1其中中成藥 種注:以上年度年度報表數(shù)字為準此表作為全鄉(xiāng)匯總表使用,匯總后一并上報調查人: 調查時間:六、家庭一般情況調查 區(qū) 鄉(xiāng) 村

7、 戶編號 1、前半年內(nèi),常住在家里人數(shù)(包括非您家戶籍人口,如親戚、保姆等): 人2、您的家庭類型1)城鎮(zhèn)家庭 2)農(nóng)村家庭 3)混合型家庭3、您家實際生活用房建筑面積約 平方米4、您家中有無電視機:0)無 1)一臺黑白電視 2)一臺彩色電視 3)兩臺及以上5、您家飲水主要類型:1)自來水 2)手壓機井水 3)雨水收集 4)其他6、您家?guī)愋停?)三格化糞池 2)雙甕漏斗式 3)三聯(lián)沼氣 4)糞尿分集式 5)完整下水道水沖式 6)其他7、您家離最近醫(yī)療點的距離:1)不足1公里 2)1 3)2 4)3 5)4 6)5公里以上8、去最近醫(yī)療點步行所需時間為多少分鐘?(步行或乘車) 9、去年一年您

8、全家總收入多少元?(政府補助包括在其中) 10、全家每月平均生活消費支出共多少元? 10A 其中:食品支出多少元? 10B 衣著及日用品支出多少元? 10C 交通、通訊支出多少元? 10D 住房、水電及燃料支出多少元? 10E 藥品、醫(yī)療服務及用品支出多少元? 10F 文化教育及娛樂支出多少元? 10G 其他支出多少元? 11、如果建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,政府每年人均補助不低于40元,個人每人每年最低交10元:11A主要補助農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。您認為參加合作醫(yī)療對您的家人是否值得?1)值得 2)不值 3)不知道11B將個人交納的10元,設立家庭帳戶,用于門診醫(yī)藥費補償,不用或剩

9、余轉下年度使用。政府每年人均補助40元,作為大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用補助,您認為參加合作醫(yī)療對您的家人是否值得?1)值得 2)不值 3)不知道11C既對大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用補助(大病統(tǒng)籌),又按一定比例對門診醫(yī)藥費進行補助(門診統(tǒng)籌),您認為參加合作醫(yī)療對您的家人是否值得?1)值得 2)不值 3)不知道12、調查前一年,您家是否有需要叫救護車的情況?1)是 2)否(跳問13) 12A 若有,有幾次 12B 拔打急救電話后,醫(yī)護人員在多少分鐘以后到達? 13、您家是否被列為本地的貧困戶或低保戶?13A 若是,您認為主要致貧原因:1) 勞動力少扶養(yǎng)人口多2) 自然條件差或災害3) 因看病或

10、疾病損傷原因4) 人為因素5) 其他14、調查前一年您家是否享受國家或集體的任何形式的補助?14A 如是,各種補助折合成人民幣每年是多少元? 15A 到目前的存款是多少元? 15B 到目前的欠帳是多少元? 注:以入戶調查實際情況為準調查人: 調查時間: 七、農(nóng)民家庭健康調查 村 1家庭或成員編號123456782與戶主的關系: 1戶主 2配偶 3子女 4孫子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3性別:1男 2女4出生年月(年齡)5婚煙狀況:1未婚 2再婚 3離婚 4喪偶 5其他6文化程度:1文盲/半文盲 2小學 3初中 4高中 5中專 6大專及以上7職業(yè)狀況:1農(nóng)民 2鄉(xiāng)村鎮(zhèn)企業(yè)職工 3鄉(xiāng)村

11、醫(yī)生4村干部 5教師 6商業(yè)服務 7學生8學前兒童 9外出打工 10其他8醫(yī)療費用負擔:1公費醫(yī)療 2自費 3合作醫(yī)療 4醫(yī)療保險 5其他9*兩周內(nèi)是否患病傷:1是 2否 (如否跳轉14)10兩周內(nèi)因病傷休工、休學天數(shù)11兩周內(nèi)因病傷臥床天數(shù)12兩周內(nèi)有病傷但沒有去就診的情況:1有 2否 13沒有就診的原因:1可由其他途徑得到藥品 2自我醫(yī)療3認為病輕 4沒時間 5經(jīng)濟困難6醫(yī)療服務差 7認為醫(yī)生也治不了 8其他14*半年內(nèi)是否患有醫(yī)生診斷的慢性?。?是 2否15*6個月內(nèi)是否住過院:1是 2否(如否跳轉18)166個月內(nèi)醫(yī)生認為應該住院但沒住院的情況: 1有 2無 (如無跳轉17)17沒住院

12、的主要原因:1自我醫(yī)療 2自認為病輕不需住院3沒時間 4經(jīng)濟困難5醫(yī)療服務差 6醫(yī)院治不了7害怕住院 8無床位 9其他18*6個月內(nèi)是否有因病急診的情況:1有 2無注:在家庭成員編號相應的欄目內(nèi)填寫調查項目的相應數(shù)字調查人: 調查時間:八、醫(yī)療服務需求、利用和費用調查 村 1家庭或成員編號123456782與戶主的關系: 1戶主 2配偶 3子女 4孫子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3需要利用情況:1兩周內(nèi)門/急診 2一年內(nèi)住院5就診/住院次數(shù)兩周內(nèi)門/急診 一年內(nèi)住院6就診/住院的醫(yī)療單位:1個體醫(yī) 2村衛(wèi)生室 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 4縣醫(yī)院 5縣以上醫(yī)院 6部隊或廠礦醫(yī)院兩周內(nèi)門/急診一年內(nèi)住院7醫(yī)療和藥品費用(元)兩周內(nèi)門診費用其中藥品費一年內(nèi)最近一次住院費用其中藥品費兩周內(nèi)自購藥品費用8其中自費(元)兩周內(nèi)門急診費用其

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