大愛清塵助學(xué)申請(qǐng)表

1、 大愛清塵助學(xué)申請(qǐng)表學(xué)生照片學(xué)生姓名 性別 民族 出生日期年 月 日班主任姓名、電話年級(jí)、班級(jí)監(jiān)護(hù)人姓名、電話 學(xué)生與監(jiān)護(hù)人關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址父親姓名 職業(yè)/年齡/身體狀況 母親姓名 職業(yè)/年齡/身體狀況 塵肺病家庭成員塵肺病家人姓名： 與學(xué)生關(guān)系： 家庭成員情況簡(jiǎn)述：學(xué)生在校情況1. 是否有獲得過助學(xué)方面的幫助（如兩免一補(bǔ)）？ 是，資助方詳情和金額 否2. 是否住校（住校費(fèi)）是，住校費(fèi) 否3. 學(xué)習(xí)情況及曾獲何種獎(jiǎng)勵(lì)：志愿者實(shí)地調(diào)研情況 銀行信息開戶銀行全稱（詳細(xì)支行信息）： 開戶人姓名： 銀行帳號(hào)： 免責(zé)聲明 我了解我的信息有可能出現(xiàn)在“大愛清塵”或合作方的網(wǎng)站上，并用于宣傳活動(dòng)。如果我希望

2、對(duì)部分信息保密，我會(huì)在填表時(shí)注明，未注明的都視為能夠公開。 法定監(jiān)護(hù)人簽名或按手?。?探訪志愿者姓名學(xué)生簽名電話 填表日期 年 月 日 學(xué)校名稱： 探訪編號(hào)： 塵肺病農(nóng)民個(gè)人檔案表 探訪編號(hào)：姓名性別出生日期照片民族宗教聯(lián)系電話文化程度身份證號(hào)碼家庭住址緊急聯(lián)系人與患者關(guān)系聯(lián)系電話其他家庭成員姓名性別關(guān)系身份證號(hào)碼文化程度工作單位/學(xué)校收入/月健康經(jīng)濟(jì)情況工作經(jīng)歷礦山開采 金屬冶煉 機(jī)械制造 建筑材料 路橋施工 水利建設(shè) 其他 工作詳情粉塵接觸史工作地點(diǎn)：接塵工齡：目前癥狀咳嗽 呼吸困難 咯血 胸悶 胸痛 血痰 頭昏 無(wú)力 心悸 失眠其他癥狀：既往病史：血氧飽和度塵肺病情 塵肺期 塵肺期 塵肺

3、期 肺結(jié)核 肺氣腫 氣胸 肺大泡 肺炎診斷醫(yī)院診斷時(shí)間 年 月 日是否洗過肺是 否勞動(dòng)合同有 無(wú)職業(yè)病診斷證明有 無(wú)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀收入： 元/年 開支 元/年五保、低保等證明有 無(wú)困難與訴求志愿者意見免責(zé)聲明：x我了解我的求助信息將出現(xiàn)在“大愛清塵尋救塵肺病農(nóng)民工大行動(dòng)”各發(fā)起方的網(wǎng)站上，并有可能用于與此次行動(dòng)相關(guān)的各種宣傳資料。除本此活動(dòng)以外，我的個(gè)人資料不會(huì)用于其它任何以營(yíng)利為目的的活動(dòng)和宣傳。如果我希望對(duì)某部分的個(gè)人信息保密，我會(huì)在填寫申請(qǐng)表的時(shí)候注明，未注明的都視為能夠公開。 患者簽字、手?。?探訪志愿者姓名責(zé)任志愿者填表日期 年 月 日電話電話注意事項(xiàng)：1.簽名人員均保證以上情況屬實(shí)，特此簽名。2.填表須知詳見背面。填表須知1.此為志愿者探訪中每位塵肺農(nóng)民的必填表格；2.志愿者需仔細(xì)填寫表格中每一項(xiàng)，并保持字跡工整；3.診斷時(shí)間為在職業(yè)病鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定時(shí)間或在一般醫(yī)院檢查疑似塵肺的時(shí)間；4. 關(guān)于免責(zé)聲明，志愿者探訪中需著重告知填表人仔細(xì)閱讀；5. 探訪訪談結(jié)束后，探訪志愿者及塵肺農(nóng)民本人在檔案表必須簽字、按手印。6. 探訪結(jié)束后，請(qǐng)將塵肺農(nóng)民個(gè)人檔案表等紙質(zhì)材料寄送回北京總部。 大愛清塵救援中