醫(yī)院感染管理手冊2017年

1、院感染管理手冊目錄一、院感管理組織體系7二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準8三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標10四、醫(yī)院感染管理工作計劃11五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量與改進12（一）2016年1月院感工作安排121、一月落實工作記錄132、醫(yī)院感染管理六項督導表14（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表14（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表15（3）消毒隔離督查表16（4）院感制度職責流程措施預案督查表17（5）多重耐藥菌感染管理督查表18（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表193、一月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋204、一月質(zhì)量與安全管理自查問題清單215、一月質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄單226、一月院感質(zhì)量綜合考

2、核反饋23（二）2016年2月院感工作安排291、二月落實工作記錄302、醫(yī)院感染管理六項督導表31（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表31（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表32（3）消毒隔離督查表33（4） 院感制度職責流程措施預案督查表34（5） 多重耐藥菌感染管理督查表35（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表363、二月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋374、二月質(zhì)量與安全管理自查問題清單385、二月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單396、二月院感質(zhì)量綜合考核反饋40（三）2016年3月院感工作安排461、三月落實工作記錄472、醫(yī)院感染管理六項督導表48（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表4

3、8（2） 醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表49（3） 消毒隔離督查表50（4）院感制度職責流程措施預案督查表51（5）多重耐藥菌感染管理督查表52（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表533、三月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋544、三月質(zhì)量與安全管理自查問題清單555、三月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單566、三月院感質(zhì)量綜合考核反饋57（四）2016年4月院感工作安排631、四月落實工作記錄642、醫(yī)院感染管理六項督導表65（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表65（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表66（3）消毒隔離督查表67（4）院感制度職責流程措施預案督查表68（5）多重耐藥菌感染管理督查表69（6）重點環(huán)

4、節(jié)、重點人群、高危因素評估表703、四月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋714、四月質(zhì)量與安全管理自查問題清單725、四月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單736、四月院感質(zhì)量綜合考核反饋74（五）2016年5月院感工作安排801、五月落實工作記錄812、醫(yī)院感染管理六項督導表82（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表82（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表83（3）消毒隔離督查表84（4）院感制度職責流程措施預案督查表85（5）多重耐藥菌感染管理督查表86（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表873、五月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋884、五月質(zhì)量與安全管理自查問題清單895、五月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單9

5、06、五月院感質(zhì)量綜合考核反饋92（六）2016年6月院感工作安排971、六月落實工作記錄982、醫(yī)院感染管理六項督導表99（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表99（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表100（3）消毒隔離督查表101（4）院感制度職責流程措施預案督查表102（5）多重耐藥菌感染管理督查表103（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表1043、六月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋1054、六月質(zhì)量與安全管理自查問題清單1065、六月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單1076、六月院感質(zhì)量綜合考核反饋108（七）2016年7月院感工作安排1141、七月落實工作記錄1152、醫(yī)院感染管理六項督導表11

6、6（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表116（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表117（3）消毒隔離督查表118（4）院感制度職責流程措施預案督查表119（5）多重耐藥菌感染管理督查表120（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表1213、七月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋1224、七月質(zhì)量與安全管理自查問題清單1235、七月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單1246、七月院感質(zhì)量綜合考核反饋125（八）2016年8月院感工作安排1311、八月落實工作記錄1322、醫(yī)院感染管理六項督導表133（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表133（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表134（3）消毒隔離督查表135（4）院感制度

7、職責流程措施預案督查表136（5）多重耐藥菌感染管理督查表137（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表1383、八月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋1394、八月質(zhì)量與安全管理自查問題清單1405、八月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單1416、八月院感質(zhì)量綜合考核反饋142（九）2016年9月院感工作安排1481、九月落實工作記錄1492、醫(yī)院感染管理六項督導表150（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表150（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表151（3）消毒隔離督查表152（4）院感制度職責流程措施預案督查表153（5）多重耐藥菌感染管理督查表154（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表1553、九月各

8、科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋1564、九月質(zhì)量與安全管理自查問題清單1575、九月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單1586、九月院感質(zhì)量綜合考核反饋159（十） 2016年10月院感工作安排1651、十月落實工作記錄1662、醫(yī)院感染管理六項督導表167（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表167（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表168（3）消毒隔離督查表169（4）院感制度職責流程措施預案督查表170（5）多重耐藥菌感染管理督查表171（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表1723、十月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋1734、十月質(zhì)量與安全管理自查問題清單1745、十月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單1756、

9、十月院感質(zhì)量綜合考核反饋176（十一）2016年11月院感工作安排1821、十一月落實工作記錄1832、醫(yī)院感染管理六項督導表184（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表184（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表185（3）消毒隔離督查表186（4）院感制度職責流程措施預案督查表187（5）多重耐藥菌感染管理督查表188（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表1893、十一月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋1904、十一月質(zhì)量與安全管理自查問題清單1915、十一月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單1926、十一月院感質(zhì)量綜合考核反饋193（十二）2016年12月院感工作安排1991、十二月落實工作記錄2002、醫(yī)

10、院感染管理六項督導表201（1）院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表201（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表202（3）消毒隔離督查表203（4）院感制度職責流程措施預案督查表204（5）多重耐藥菌感染管理督查表205（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表2063、十二月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場反饋2074、十二月質(zhì)量與安全管理自查問題清單2085、十二月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進記錄單2096、12月院感質(zhì)量綜合考核反饋210六、醫(yī)院感染管理工作總結(jié)216（一）2016年上半年院感工作總結(jié)216（二）2016年院感工作總結(jié)217七、2016年院感管理學習計劃218第一季度學習記錄219第二季度學習記錄22

11、0第三季度學習記錄221第四季度學習記錄222八、2016年院感監(jiān)測計劃231第一季度院感監(jiān)測計劃232第二季院感監(jiān)測計劃233第三季院感監(jiān)測計劃234第四季院感監(jiān)測計劃235九、院感會議記錄2362016年院感第一次會議記錄2362016年院感第二次會議記錄237十、醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量統(tǒng)計2381、院感理論知識與技能考試考核成績匯總表2382、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計匯總表2393、手衛(wèi)生考核統(tǒng)計表2404、醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計表2415、消毒隔離考核統(tǒng)計表2426、醫(yī)療廢物檢查考核統(tǒng)計表243附、醫(yī)院感染管理應用表格2441、醫(yī)院感染病例調(diào)查表2442、醫(yī)院感染病例匯總表（一）2453、各科醫(yī)院感染

12、病例登記表（二）2464、多重耐藥菌感染匯總表2475、多重耐藥菌感染患者調(diào)查表2486、醫(yī)務人員針刺傷登記審批表2497、紫外線消毒記錄單2518、科室用物及床單元終末消毒記錄單2529、醫(yī)療廢物交接記錄單253一、醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)圖院 長醫(yī)院感染管理委員會（決 策）護理部醫(yī)務部院感辦（組織實施）供應室檢驗科臨床科室醫(yī)院感染管理小組（實 施）感控醫(yī)生感控護士醫(yī)務人員降低醫(yī)院感染發(fā)生率消除醫(yī)院感染暴發(fā)（共同目標）二、 院感質(zhì)量考核方案（2015年5月26日修訂）項目管理指標內(nèi)容要求扣（加）分標準培訓學習10分院感知識培訓合格率90%（80分合格）。1.科室組織院感知識培訓每季一次，有記錄。

13、2.針對培訓內(nèi)容有考核，考核醫(yī)、護、技合格率90%1.科室無季度業(yè)務學習記錄扣2分，記錄不全扣1分。2. 醫(yī)、護、技考核合格率90%，扣1分。手衛(wèi)生30分1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。2. 醫(yī)務人員洗手正確率95%。3. 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性95%。4.手衛(wèi)生用物齊全，洗手液、速干手消毒劑、干手紙有統(tǒng)計。1.掌握手衛(wèi)生知識（手衛(wèi)生、洗手指征、洗手及衛(wèi)生手消毒原則）。2.熟練掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.手衛(wèi)生依從性（洗手、衛(wèi)生手消毒）科室自查有統(tǒng)計。4. 洗手液、速干手消毒劑、干手紙有統(tǒng)計，量適中，科室管理人員知曉。1.提問手衛(wèi)生知識，回答漏掉關(guān)鍵詞或漏一條扣1分。2.現(xiàn)場查看洗

14、手，1人次洗手不正確或用物缺一件扣1分。3.科室無手衛(wèi)生依從性自查統(tǒng)計或現(xiàn)場查看1人次不依從扣1分。4.無洗手液、速干手消毒劑、干手紙消耗量統(tǒng)計或量極少扣1分。消毒隔離30分1.消毒滅菌物品合格率100%。2.多重耐藥菌感染管理符合要求。1.無菌物品與非無菌物品分開放置，消毒滅菌物品在有效期內(nèi)，過期及時更換。（棉織品包裝冬春秋季節(jié)2周，夏季1周；醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。2.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，必須注明啟用時間并簽名。開啟的消毒液大瓶（500ml）不超30天，小瓶（50ml）不超7天。3.治療室紫外

15、線消毒每天一次有記錄，內(nèi)容齊全，紫外線燈管每周擦拭一次有記錄，燈車要保存清潔。4. 多重耐藥菌感染患者首選單間隔離或床邊隔離；應在住院一覽表及病歷夾頁右上角均粘貼接觸隔離標識，在床欄上掛上接觸隔離標識；為多重耐藥菌患者進行診療護理時，做好職業(yè)防護如隔離帽、口罩、穿隔離衣、手衛(wèi)生等；多重耐藥菌感染患者診療使用的聽診器、血壓計、體溫表等應專用，使用后應進行消毒，被血液、體液污染時，應先清潔后消毒；多重耐藥菌感染患者輔助檢查時，通知相關(guān)科室做好清潔消毒。1. 消毒滅菌物品過期扣1分。2.一項不符合要求扣1分。3. 紫外線燈管每周擦拭、清潔，一項不符合要求扣1分。4.多重耐藥菌感染防控，一項不符合要求

16、扣1分。院感監(jiān)測15分1.醫(yī)院感染發(fā)病率8%、漏報率20%。2. 消毒液濃度每天監(jiān)測符合要求。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測重點科室每月一次，臨床科室每季一次，均有記錄。4.供應室高壓鍋生物監(jiān)測每周一次、物理、化學監(jiān)測符合要求。1.醫(yī)院感染病例由經(jīng)治醫(yī)生填寫院感病例調(diào)查表，24小時內(nèi)上報。醫(yī)院感染病例調(diào)查表填寫項目無誤、齊全，并打印備份。醫(yī)院感染發(fā)病率8%、醫(yī)院感染漏報率20%。2. 消毒液配制正確，每天監(jiān)測濃度符合要求。3. 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、工作人員手）重點科室每月一次，臨床科室每季一次， 有資料可查，監(jiān)測結(jié)果符合要求。4.供應室高壓鍋生物監(jiān)測每周1次，物理、化學監(jiān)測符合要求，均有資料可查。

17、1. 醫(yī)院感染率超過8%，扣1分。醫(yī)院感染病例遲報一人次（1天以上）扣1分，漏報一人次扣2分。余一項不符合要求扣1分。2.提問消毒液配制和現(xiàn)場監(jiān)測濃度，消毒液配制或監(jiān)測濃度不正確各扣1分。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一項不符合要求扣1分。4.供應室生物、物理、化學監(jiān)測一項不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物15分醫(yī)療廢物貯存時間2天。1.醫(yī)療廢物分類、放置正確。2.損傷性醫(yī)療廢物防滲漏、防穿透符合要求。3.醫(yī)療廢物交接登記符合要求，項目齊全。4. 應用于多重耐藥菌患者的醫(yī)療廢物及生活垃圾均用雙層黃色醫(yī)療廢物盛裝密封放置。1. 醫(yī)療廢物分類放置不正確扣1分。2. 損傷性醫(yī)療廢物無防滲漏、防穿透不符合扣1分。3.醫(yī)療

18、廢物交接登記不符合要求或項目填寫不全各扣1分。4.一項不符合要求扣1分。注：原2014年12月30日“院感質(zhì)量考核方案”廢止。三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標序號質(zhì)量與安全指標指標值科室目標值1洗手正確率95%2手衛(wèi)生依從性95%3消毒滅菌合格率100%4醫(yī)院感染發(fā)生率10%5醫(yī)院感染漏報率20%6醫(yī)院感染現(xiàn)患率（每年一次）10%7醫(yī)療廢物暫時貯存時間2天四、2016年醫(yī)院感染管理工作計劃五、 醫(yī)院感染管理質(zhì)量與改進2016年1月院感工作安排日 期周安排內(nèi) 容第一周第二周第三周第四周1月工作落實情況記錄日 期項目內(nèi)容完成情況院感培訓、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表 日期： 督查人員： 科室： 負責人簽名

19、： 培培訓培訓有簽到培訓有課件培訓有考核成績培訓小結(jié)科室人員參學率90%考核合格率90%不合格人員有補考是否是否是否是否是否是否是否院院感監(jiān)測感染病例按規(guī)定時間上報，無漏報醫(yī)護掌握醫(yī)院感染率、漏報率指標院感小組成員掌握空氣、物體、手采樣技術(shù)醫(yī)護都能熟練掌握環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測指標消毒液配制、監(jiān)測符合要求醫(yī)護能熟練掌握紫外線監(jiān)測強度指標問題責任人是否是否是否是否是否是否醫(yī)醫(yī)療廢物感染性、損傷性醫(yī)療廢物分類正確感染性醫(yī)療廢物標識醒目損傷性醫(yī)療廢物放置符合要求交接記錄本項目填寫齊全填寫內(nèi)容無涂改交接時間填寫符合要求問題責任人是否是否是否是否是否是否（本表格一式兩份，被檢查科室與檢查科室各留1份） 2015

20、年3月1日醫(yī)務人員手衛(wèi)生督查表 日期： 督查人員： 科室： 負責人簽名： 項目姓名洗手方法正確（ %） 手衛(wèi)生依從性（ %）手衛(wèi)生知識手衛(wèi)生用物接觸患者前、后洗手/手消毒無菌操作前處理清潔物品前洗手/手消毒處理藥物或配餐前洗手/手消毒接觸血液、體液等后洗手/手消毒脫手套后洗手/手消毒接觸患者用物后洗手/手消毒手衛(wèi)生知識洗手液手消干手紙醫(yī)護技或工是否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是否量消毒隔離督查表 日期： 督查人員： 科室： 負責人簽名： 項目姓名無菌與非無菌物品分開放置消毒包、滅菌包均在有效期內(nèi)開啟消毒液大瓶1月小瓶1周體溫表用后消毒擦干備用濕化瓶使用滅菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后

21、和每周用消毒紫外線照射、燈管每周擦拭1次均有記錄床單元終末消毒有記錄消毒液每天監(jiān)測濃度符合要求臉盆、毛巾個人專用，每周消毒1次痰盂、便器保持清潔每周消毒醫(yī)護技或工是否是否是 否是 否是 否是 否是否是 否是 否是否是否院感制度職責流程措施預案督查表 日期： 檢查人員： 科室： 負責人簽名：姓 名內(nèi) 容制 度職 責流 程措 施預 案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐藥菌感染管理督查表 日期： 督查人員： 科室： 負責人簽名：督查項目患者信息隔離標識患者物品專用用物消毒處理醫(yī)療廢物管理職業(yè)防護病人及家屬知曉宣教常識檢查時告知輔檢科室責任人姓名住院號合格不合格合格不合格合格不合

22、格合格不合格合格不合格是否是否重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表日 期： 督導者簽名： 科 室： 負責人簽名： 危險因素發(fā)生可能性×影響嚴重程度×可控制程度=風險評估得分風險水平高中低高中低高中低321321321重重點環(huán)節(jié)消毒隔離執(zhí)行不到位手衛(wèi)生依從性差無菌技術(shù)操作不規(guī)范職業(yè)防護不到位醫(yī)療廢物管理不嚴高高危因素耐藥菌定植或感染留置胃管留置導尿管注： 風險評估 18分評定為高，9 18分評定為中， 9分評定為低。1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查現(xiàn)場反饋記錄單檢查科室 院感辦檢查日期 檢查人員： 檢查內(nèi)容  檢查結(jié)果  &#

23、160;    科室簽名： 檢查者簽名：       年  月   日     （本表格一式兩份，被檢查科室與檢查科室各留1份） 科質(zhì)量與安全管理自查問題清單月份質(zhì)控員質(zhì)量內(nèi)容存在問題原因分析與整改措施質(zhì)控員簽名年 月 日科主任簽名年 月 日 科質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄單檢查科室 檢查日期 檢查人員：檢查內(nèi)容存在問題     原因分析以及改進措施 

24、0;     科室簽名：      年   月   日 效果評價   檢查者簽名：       年   月  日2016年1月院感綜合質(zhì)量考核結(jié)果反饋一、檢查內(nèi)容二、檢查時間：三、檢查結(jié)果四、存在問題五、整改措施六、效果評價表1 2016年1月份院感綜合質(zhì)量考核統(tǒng)計表項目科室手衛(wèi)生消毒隔離醫(yī)療廢物院感監(jiān)測洗手正確率手衛(wèi)生依從性手

25、衛(wèi)生設施檢查合格合格率檢查合格合格率檢查合格合格率檢查正確正確率應做依從依從性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科內(nèi) 科兒少科供應室腦功能科急診室檢驗科合 計表2 2016年 1月 院感綜合質(zhì)量考核匯總表、圖項目檢查數(shù)合格數(shù)合格率培訓學習洗手正確率手衛(wèi)生依從性消毒隔離院感監(jiān)測醫(yī)療廢物表3 2016年 1月與 2015年12月院感綜合質(zhì)量比較表、圖 月份項目2015年12月2016年1月合格率合格率培訓學習六步洗手法手衛(wèi)生依從性消毒隔離院感監(jiān)測醫(yī)療廢物管理表4 2016年1 月醫(yī)院感染部位構(gòu)成比感染部位例 數(shù)構(gòu)成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮膚感染其 它合 計表5 2015年12月與2016年1 月各