承裝修試電力設(shè)施許可證申請(qǐng)表

1、 編號(hào)：承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申 請(qǐng) 表單位名稱_填表時(shí)間_年_月_日說 明1本申請(qǐng)表為申請(qǐng)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（以下簡(jiǎn)稱“許可證”）、申請(qǐng)?jiān)S可證許可事項(xiàng)變更或者許可證有效期屆滿申請(qǐng)延續(xù)時(shí)使用。（1）申請(qǐng)?jiān)S可證，是指申請(qǐng)人向電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)申請(qǐng)取得許可證。申請(qǐng)人可同時(shí)申請(qǐng)承裝、承修、承試三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)。申請(qǐng)多項(xiàng)類別時(shí)，每一類別應(yīng)分別填報(bào)一份申請(qǐng)材料。（2）許可證許可事項(xiàng)變更，是指申請(qǐng)人已取得電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)頒發(fā)的許可證，向原許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更許可證類別或者許可證等級(jí)。申請(qǐng)人可同時(shí)申請(qǐng)變更承裝、承修、承試三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)類別、等級(jí)。申請(qǐng)變更多項(xiàng)業(yè)務(wù)類別、等級(jí)的，每一類別、等

2、級(jí)應(yīng)分別填報(bào)一份申請(qǐng)材料。（3）許可證延續(xù)，是指申請(qǐng)人已取得的許可證的有效期將屆滿三十日之前，向原許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)?jiān)S可證有效期延續(xù)。如果原許可證中載明的許可證類別包含承裝、承修、承試三個(gè)類別中的多項(xiàng)，每一類別應(yīng)分別填報(bào)一份申請(qǐng)材料。2申請(qǐng)人必須具有法人資格，不具備法人資格的單位應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級(jí)法人單位提出申請(qǐng)。3申請(qǐng)人填寫電子格式申請(qǐng)表，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號(hào)、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請(qǐng)表中帶有“”的項(xiàng)目，申請(qǐng)人只需在與自身情況相符的選項(xiàng)前的“”內(nèi)劃“”即可。申請(qǐng)表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時(shí)，如內(nèi)容較多

3、請(qǐng)按格式要求自行附頁。4. 申請(qǐng)人填寫電子格式申請(qǐng)表后打印，打印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型。5申請(qǐng)人除填寫申請(qǐng)表外，還需要提供申請(qǐng)表第十三項(xiàng)所列附件。需要復(fù)印的附件材料，復(fù)印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達(dá)到完整、清晰，能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。若復(fù)印不清晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。6申請(qǐng)表各份附件獨(dú)立裝訂，分別標(biāo)注頁碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當(dāng)位置均應(yīng)加蓋法人公章。法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）身份證號(hào)碼 鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的申請(qǐng)材料（包括承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請(qǐng)表及所有附件）內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛

4、假的聲明與申請(qǐng)材料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請(qǐng)?zhí)峁┑纳暾?qǐng)材料如有虛假，本單位愿接受電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）： （公 章） 年 月 日 一、申請(qǐng)人基本情況單位名稱單位類型法人執(zhí)照（證書）編號(hào)凈資產(chǎn) 萬元法定代表人住 所通訊地址及郵編組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系電話傳 真電子郵箱申請(qǐng)性質(zhì)新申請(qǐng)；登記事項(xiàng)變更；許可事項(xiàng)變更；延續(xù)合并后申請(qǐng)分立后申請(qǐng)?jiān)S可證送達(dá)方式郵寄；自取申請(qǐng)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的類別和等級(jí)本單位申請(qǐng) 承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（公 章） 年 月 日二、技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月相片學(xué)歷

5、畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年 月 日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時(shí)間及年限年 月 日工作年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話三、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：中級(jí)以上職稱人數(shù)初級(jí)職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(技術(shù)等級(jí))職稱(技術(shù)等級(jí))確認(rèn)單位、證件編號(hào)四、安全負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年 月 日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時(shí)間及年限年 月 日工作年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)

6、關(guān)、發(fā)證時(shí)間 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)起止時(shí)間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或崗位是否專職六、電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師人員表注冊(cè)建造師總數(shù)：其中：一級(jí)注冊(cè)建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師明細(xì)序號(hào)姓名級(jí)別證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)單位七、持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：其中高壓類電工人數(shù)：特種類電工人數(shù)：高壓試驗(yàn)專業(yè)電工人數(shù)繼電保護(hù)專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細(xì)序號(hào)

7、姓名性別出生年月許可證編號(hào)許可類別發(fā)證機(jī)關(guān)八、質(zhì)檢人員表質(zhì)檢人員總數(shù)質(zhì)檢人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件十、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績(jī)表序號(hào)工程名稱工程電壓等級(jí)和工程量業(yè)主單位合同價(jià)格（萬元）開工時(shí)間和竣工時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié) 果安全狀況十一、主要設(shè)備及機(jī)具表自有設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)/生產(chǎn)廠家數(shù)量原值(萬元)購置時(shí)間、價(jià)格(萬元)凈值(萬元)十二、主要設(shè)備及機(jī)具表租賃設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)/生產(chǎn)廠家數(shù)量出租單位租賃合同名稱、編號(hào)租賃起止時(shí)間租賃合同價(jià)格十三、申請(qǐng)表附件材料明細(xì)序號(hào)頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件、組織

8、機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)框架圖、單位簡(jiǎn)介附件二技術(shù)檔案管理制度復(fù)印件延續(xù)申請(qǐng)不提供附件三技術(shù)負(fù)責(zé)人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件延續(xù)申請(qǐng)不提供附件五安全負(fù)責(zé)人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件六安全監(jiān)督人員身份證復(fù)印件附件七電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件申請(qǐng)承裝類三級(jí)及以上承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件八電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件九質(zhì)檢人員的崗位證明材料復(fù)印件、身份證復(fù)印件申請(qǐng)承裝類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件十生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所使用證明復(fù)印件延續(xù)申請(qǐng)不提供附件十一凈資產(chǎn)證明材料附件十二對(duì)于申請(qǐng)承裝類的，提供規(guī)定年限內(nèi)各工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告復(fù)印件、工程合同、決算書；對(duì)于申請(qǐng)承修、承試類的，提供工程合同、工程收入收款憑證或證明；申請(qǐng)一級(jí)至三級(jí)各類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供延續(xù)申請(qǐng)不提供附件十三對(duì)于自有設(shè)備，提供購置發(fā)票復(fù)印件對(duì)于租賃設(shè)備，提供租賃合同和出租方發(fā)票復(fù)印件延續(xù)申請(qǐng)不提供十三、申請(qǐng)表附件材料明細(xì)序號(hào)頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件十四安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)框架圖和安全生產(chǎn)制度復(fù)印件、安全培訓(xùn)制度復(fù)印件