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1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷一、病史 病史對(duì)診斷冠心病相當(dāng)重要 :1. 心絞痛的診斷主要依靠癥狀 典型的心絞痛通過癥狀分析診斷即可成立。詢問時(shí)應(yīng)注意掌握胸痛發(fā)作的四大要素:(1)誘因:運(yùn)動(dòng)、飽食、寒冷、情緒激動(dòng)。(2)性質(zhì):壓迫、緊縮感、窒息感等多見, 可有瀕死、恐懼感。很多患者強(qiáng)調(diào)的只是“不適” 而不是“疼痛”。(3)部位:胸骨后,向左肩、左上肢放射。有的表現(xiàn)為上腹疼痛,喉頭疼痛或緊縮感,牙齒 及下頜等部位疼痛。 下頜以上、 肚臍以下或局限于左側(cè)胸壁很小區(qū)域的疼痛, 一般不是心絞痛。(4)持續(xù)時(shí)間:一般為 35分鐘,休息或服藥后 (硝酸甘油等 )緩解
2、。如超過 30分鐘不能緩 解多發(fā)展為心肌梗死。2 心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)及危險(xiǎn)度分級(jí)。3. 確定冠心病危險(xiǎn)因素 : 吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓及早發(fā)冠心病的家族史等。腦血管或外周血管疾病也有 助于冠心病的診斷。4. 排除其他原因的胸痛。二、體格檢查1. 一般情況發(fā)育、營養(yǎng)、體重、精神、血壓和脈搏。2. 心臟檢查應(yīng)注意以下內(nèi)容:心前區(qū)是否有隆起、心尖位置、范圍大小。心尖是否有 抬舉感。心界是否增大。心率、心律、心音、心臟雜音。3. 全身檢查不可忽視全身體格檢查,應(yīng)注意:胸部體檢。腹部體檢。有無循環(huán)系統(tǒng) 體征。三、輔助檢查( 一 ) 靜息心電圖50%以上的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖是正常的。 但
3、是,所有提示存在心絞痛的患者, 均應(yīng)記錄 12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖。胸痛發(fā)作時(shí),心電圖異常發(fā)現(xiàn)率較高。(二)負(fù)荷心電圖 本項(xiàng)檢查并非每個(gè)患者都可以做。運(yùn)動(dòng)心電圖的絕對(duì)禁忌證有:急性心肌梗死 (少于 2天),藥物治療未穩(wěn)定的不穩(wěn)定型心絞 痛,有癥狀或引起血流動(dòng)力學(xué)改變的未控制的心律失常。有癥狀的重度主動(dòng)脈縮窄,未控制的 心力衰竭,急性肺栓塞或梗死,急性心肌炎或心包炎,急性夾層動(dòng)脈瘤破裂。相對(duì)禁忌證有:中度的心臟瓣膜狹窄疾病, SBP>200mmHg(或)DBP>110mmHg心動(dòng)過速或 心動(dòng)過緩,肥厚型心肌病,高度房室傳導(dǎo)阻滯。如何判斷運(yùn)動(dòng)心電圖:分成下列兩部分,只要其中一部分為陽性反應(yīng),
4、則表示心肌缺血。1. BP:收縮期血壓運(yùn)動(dòng)時(shí)反而比休息時(shí)下降 20mmH以上者,表明發(fā)生低血壓。2.ST段改變:若為下斜形或水平形ST段壓低,則J點(diǎn)后80ms(心率130次/分時(shí),J點(diǎn)后 60ms)ST。段壓低Immffi性,若為上斜形壓低,則 J點(diǎn)后80msST段壓低1.5mm才算陽性。此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除運(yùn)動(dòng)心電圖檢查若為陰性,但未達(dá)預(yù)計(jì)最大心率 (220- 年齡) 的 85%者,稱為不確定的運(yùn)動(dòng) 試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)心電圖檢查冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性為 65%-75%,特異性為 75%一 85%。下列情況會(huì)出 現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽性:高血壓、心肥大、貧血、高血鉀、嚴(yán)重缺氧、使用洋地黃、過
5、度通氣、二 尖瓣脫垂、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、主動(dòng)脈瓣反流 / 二尖瓣反流、室上性快速心律失常。( 三)多層螺旋 CT對(duì)于直徑1.5mm的冠狀動(dòng)脈,多層螺旋CT顯示冠狀動(dòng)脈狹窄( 50%的敏感度為83%-87% 特異度為 95%-97%,陽性預(yù)測值為: 71%-82%,陰性預(yù)測值為 95%-98%。( 四 ) 鉈心肌灌注成像 一般有靜息、負(fù)荷兩種方法。比較延遲圖像和即刻圖像會(huì)出現(xiàn)幾種情況:1. 延遲圖像有缺損,即刻圖像也有缺損說明有固定的缺損,代表瘢痕形成。2. 延遲圖像有缺損,即刻圖像有吸收 存在可逆性缺損或再分布,代表缺血或存活心肌。3. 延遲圖像有吸收,即刻圖像卻缺損 有再分布,常見于
6、剛接受過溶栓治療或介入治療的心肌梗死患者,因?yàn)橛性俟嘧r(shí),血流 增加,鉈清除增快。肺攝取鉈增加時(shí)代表負(fù)荷導(dǎo)致的左室功能不全,嚴(yán)重的冠心病,與預(yù)后有很大關(guān)系, 201 鉈心肌灌注成像診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性為 83%-98%,特異性為 53%-90%。下列情況提示高危: 多處灌注缺損,大的嚴(yán)重的灌注缺損,肺攝取增加,運(yùn)動(dòng)后一過性左室腔擴(kuò)張。( 五 )24 小時(shí) Holter 監(jiān)測判斷缺血性心臟疾病時(shí),有所謂1X1 XI原則:即ST段水平或下斜形壓低大于1mn持 續(xù) 1 分鐘以上,每次發(fā)作相距至少 1 分鐘以上,稱為缺血性發(fā)作。( 六 ) 多巴胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 使用多巴胺使心跳加快,心肌收縮力增加
7、,以致氧需求量增加,進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血。在低 劑量時(shí),缺氧但仍存活的心肌會(huì)有收縮力增加的現(xiàn)象。但當(dāng)劑量增大時(shí),缺氧的部分即出現(xiàn)收 縮力減弱。所以借助劑量由低而高,可清楚地看到缺氧部分收縮力由強(qiáng)而弱。至于已是瘢痕的 心肌,其收縮力不會(huì)隨劑量而變動(dòng)。下列情況提示高危:嚴(yán)重的可逆性室壁運(yùn)動(dòng)異常,嚴(yán)重的可逆性心室腔擴(kuò)張,靜息左室收 縮功能減弱(LVEFW 0.35) o( 七 ) 超聲心動(dòng)圖檢查與放射性核素心腔造影 目的在于測量心室壁運(yùn)動(dòng),特別是左室射血分?jǐn)?shù),在冠狀動(dòng)脈疾病治療的效果評(píng)價(jià)上非常 重要。( 八 ) 冠狀動(dòng)脈血管造影可表現(xiàn)病變解剖學(xué)上的位置及程度,若加上血管內(nèi)超聲 (IVUS)更可了解血管壁
8、上的變化。 病變血管50%狹窄判為有病理意義70%嚴(yán)重狹窄,可影響相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)。主要是指 穩(wěn)定型心絞痛的治療,不穩(wěn)定型心絞痛的治療見后。( 九 ) 放射性核素檢查與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖相比,其診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性和特異性更高。使用最多的同位素 標(biāo)記是201鉈和99锝。此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除(1)201 鉈心肌顯像 201 鉈進(jìn)入人體后,隨著冠脈血流到達(dá)心肌,很快被正常的心肌細(xì)胞攝 取(灌注正常) ,如局部心肌有壞死或瘢痕形成,則 201鉈不被攝取 (灌注缺損) 。靜息時(shí) 201鉈 顯像為灌注缺損主要見于梗死后的瘢痕部位 ;運(yùn)動(dòng)后顯像為稀疏或缺損, 見于冠狀動(dòng)脈供血不足 部
9、位,故臨床上可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),因各種原因不能運(yùn)動(dòng)的患者可做雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺 試驗(yàn),與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的效果相似。 (2) 放射性核素心腔造影 99 锝標(biāo)記紅細(xì)胞,可顯示心腔內(nèi)的血 液,借以測定左室射血分?jǐn)?shù)、觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況 (有無心肌局限運(yùn)動(dòng)障礙 ) 等。(3)正電子發(fā)射斷層心肌顯現(xiàn)(PET)可了解心肌灌注及心肌的代謝情況,從而評(píng)估心肌的活 力。四、診斷要點(diǎn)(1) 中年以上,尤其是男性,有吸煙、超重、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常、冠 心病家族史。典型的胸痛,部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間,休息和含服硝酸甘油在13min緩解。(3)發(fā)作時(shí)心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)。ST段水平型、下斜型抬高O.lm
10、V, T低平或倒置, 發(fā)作后心電圖恢復(fù)原來水平?;蚺c靜息心電圖比較有動(dòng)態(tài)變化。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高。 冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲可確診。五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病尚需與以下疾病進(jìn)行鑒別:1. 主動(dòng)脈瓣膜性心臟?。?由于主動(dòng)脈瓣的反流或狹窄都可以導(dǎo)致繼發(fā)的冠狀動(dòng)脈灌注減 少、心肌缺血,也可以表現(xiàn)有勞力性心絞痛。但是臨床有瓣膜病的體征,心臟超聲可以幫助鑒 別。2. 原發(fā)性肥厚型梗阻性心肌?。?超聲心動(dòng)圖檢查可以明確診斷, 患者常有室間隔肥厚, 左 室流出道狹窄、血流增快,以及二尖瓣前葉 SAM征現(xiàn)象,即二尖瓣前葉收縮期向前運(yùn)動(dòng)。3. 冠狀動(dòng)脈起源、 異?;蚬跔顒?dòng)脈瘺: 也可以表現(xiàn)有心肌缺血改變。 超聲和造影有助于明 確診斷。4. 動(dòng)脈炎、川崎病等累及冠狀動(dòng)脈: 它實(shí)際上也是冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病, 只是病因?qū)W不同, 動(dòng)脈造影和相關(guān)免疫學(xué)檢測可幫助鑒別。5. 冠狀動(dòng)脈肌橋: 多見于前降支,少數(shù)情況可見于回旋支。鑒別只有冠狀動(dòng)脈造影??梢?看見相應(yīng)部位的冠狀動(dòng)脈, 心臟收縮期被被覆其上的心肌所壓迫而變狹窄 ; 心臟舒張期管腔無狹 窄,而且管腔內(nèi)壁是光滑的。6. 心臟神經(jīng)官能癥: 本病病人常訴胸痛, 但
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