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組織單位名稱（機構(gòu)代碼）擬開展義診時間擬開展義診地點參加的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱開展義診的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)及人數(shù)義診內(nèi)容1、 義診情況說明2、 義診責任承諾書我單位承諾嚴格按照備案時間、地點開展義診，義診過程中不從事商業(yè)活動，不誤導(dǎo)、欺騙公眾；不聘請、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢；不妨礙公共秩序，遵守公共場所管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定，接受衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督和管理。對于違反有關(guān)法律法規(guī)的行為，依法承擔相應(yīng)責任。組織單位名稱（蓋章）：組織單位法人代表（簽字）：日期：3、 義診醫(yī)務(wù)人員信息表醫(yī)務(wù)人員姓名所在單位身份證號專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)證號所在單位意見（填寫同意并蓋章）義診組織單位： 義診時間： 義診地點：四、參加義診醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（掃描件）或衛(wèi)生健康行政部門批準設(shè)置的有效證明（掃描件）。五、城管等部門同意書（擬在城鎮(zhèn)公共場所開展義診的）

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