職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案表

1、職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案表備案單位名稱（公章）： 填表日期：年 月 日 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會制 職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案表備案單位名稱備案單位地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)/職稱備案檢查項目類別1.接觸粉塵類 （ ） 2.接觸化學(xué)因素類 （ ）3.接觸物理因素類 （ ）4.接觸生物因素類 （ ）5.接觸放射因素類 （ ）6.其他類（特殊作業(yè)等） （ ）所附資料清單1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（涉及放射檢查項目的還應(yīng)當(dāng)具有放射診療許可證）正本及副本（復(fù)印件）；（ ）2.具有相應(yīng)的職業(yè)健康檢查場所、候檢場所和檢驗室，建筑總面積不少于400平方米，每個獨立的檢查室使用面積不少于6平方米的有關(guān)資

2、料；（ ）3.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的有關(guān)資料（ ）； 4.至少具有1名取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的有關(guān)資料； （）5.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備，與開展外出職業(yè)健康檢查相適應(yīng)的職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備、專用車輛等條件的有關(guān)材料；（ ）6.職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度有關(guān)材料；（ ）7.備案的職業(yè)健康檢查項目詳細(xì)說明；（）8.本辦法規(guī)定的其他材料。（）本單位保證申請備案資料真實、有效、合法，并承擔(dān)違背承諾產(chǎn)生的法律責(zé)任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章） （公章）年月日3職業(yè)健康檢查機構(gòu)開展項目備案登記表職業(yè)健康檢查

3、項目備案不備案生物樣品檢測1 接觸有害化學(xué)因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)1.1 鉛及其無機化合物1.2 四乙基鉛1.3 汞及其無機化合物1.4 錳及其無機化合物1.5 鈹及其無機化合物1.6 鎘及其無機化合物1.7 鉻及其無機化合物1.8 氧化鋅1.9 砷1.10 砷化氫（砷化三氫）1.11 磷及其無機化合物1.12 磷化氫1.13 鋇化合物1.14 釩及其無機化合物1.15 三烷基錫1.16 鉈及其無機化合物1.17 羰基鎳1.18 氟及其無機化合物1.19 苯1.20 二硫化碳1.21 四氯化碳1.22 甲醇1.23 汽油1.24 溴甲烷1.25 1，2-二氯乙烷1.26 正己烷1.27 苯的氨

4、基與硝基化合物1.28 三硝基甲苯1.29 聯(lián)苯胺1.30 氯氣1.31 二氧化硫1.32 氮氧化物1.33 氨1.34 光氣1.35 甲醛1.36 一甲胺1.37 一氧化碳1.38 硫化氫1.39 氯乙烯1.40 三氯乙烯1.41 氯丙烯1.42 氯丁二烯1.43 有機氟1.44 二異氰酸甲苯酯1.45 二甲基甲酰胺1.46 氰及腈類化合物1.47 酚（酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚等參照執(zhí)行）1.48 五氯酚1.49 氯甲醚、雙氯甲醚1.50 丙烯酰胺1.51 偏二甲基肼1.52 硫酸二甲酯1.53 有機磷1.54 氨基甲酸酯1.55 擬除蟲菊酯類1.56 酸霧或酸酐1.5

5、7 致喘物1.58 焦?fàn)t逸散物1.59 甲苯（二甲苯參照執(zhí)行）1.60 溴丙烷（1-溴丙烷或丙基溴）1.61 碘甲烷1.62 環(huán)氧乙烷1.63 氯乙酸1.64 銦及其化合物1.65 煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青1.66 -萘胺1.67 其他化學(xué)毒物（填寫具體名稱）2 粉塵作業(yè)勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)2.1 游離二氧化硅粉塵（結(jié)晶型二氧化硅粉塵）2.2 煤塵2.3 石棉粉塵2.4 其他致塵肺病的無機粉塵2.5 棉塵（包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵）2.6 有機粉塵2.7 金屬及其化合物粉塵（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）2.8 硬金屬粉塵2.9 毛沸石粉塵3 接觸有害物理因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)3.1 噪聲

6、3.2 手傳振動3.3 高溫3.4 高氣壓（參見GB 20827）3.5 紫外輻射（紫外線）3.6 微波3.7 低溫3.8 激光4 接觸有害生物因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)4.1 布魯氏菌4.2 炭疽桿菌4.3森林腦炎病毒4.4伯氏疏螺旋體4.5 人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）5 特殊作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)5.1 電工作業(yè)5.2 高處作業(yè)5.3 壓力容器作業(yè)5.4 職業(yè)機動車駕駛作業(yè)5.5 視屏作業(yè)5.6 高原作業(yè)5.7 航空作業(yè)5.8 刮研作業(yè)6.電離輻射作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)6.1 內(nèi)照射作業(yè)6.2 外照射作業(yè)注：1、本表根據(jù)GBZ188、235序列編號，具備條件開展的項目才能選擇備案。2、化學(xué)因素

7、類涉及到不能做生物樣品檢測的在“生物樣品檢測”欄填“×”，能做的填“,欄內(nèi)已有“”的為無相應(yīng)生物樣品，不須填寫。職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱所在科室從事專業(yè)從事職業(yè)健康檢查的工作年限取得職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)資格證書日期職業(yè)健康檢查機構(gòu)基本設(shè)備配置清單職業(yè)健康檢查基本設(shè)備或儀器血壓計、聽診器、叩診錘、眼底鏡、音叉、顯微鏡、分光光度計、離心機、電泳儀、水浴箱、干燥箱、尿常規(guī)分析儀、血球計數(shù)儀、電解質(zhì)分析儀、生化分析儀、心電圖儀、彩色B超儀。各職業(yè)健康檢查類別需配備的設(shè)備或儀器粉塵類高千伏X射線機或數(shù)字化X射線機（DR）、肺功能儀等?；瘜W(xué)因素類建立化學(xué)毒物生物材料分析實驗室，具備離子計或精密酸度計（帶氟離子選擇電極）、分析天平、分光光度計、原子吸收分光光度儀、原子熒光光度計等。物理因素類純音電測聽儀、隔音測聽室等。生物因素類光學(xué)顯微鏡、恒溫培養(yǎng)箱、二氧化碳培養(yǎng)箱、凈化工作臺、高壓蒸汽滅菌器、電熱鼓風(fēng)干燥箱、高速離心機、恒溫水槽或水浴鍋、分析天平等。放射因素類建立輻射遺傳細(xì)胞學(xué)實驗室，具備染色體畸變分析及微核分析能力，光學(xué)顯微鏡（滿足染色體微核閱片要求）、