低保家庭生活不能完全自理老年人入住福利院申請(qǐng)表

1、附件2：編號(hào)：北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定點(diǎn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助申請(qǐng)表區(qū)（縣）： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）： 申請(qǐng)人姓名性別近期2寸免冠照片出生日期民族居民身份證號(hào)碼是否有殘疾人證戶口所在地現(xiàn)家庭住址聯(lián)系電話手機(jī)戶籍性質(zhì)農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)申請(qǐng)委托人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系聯(lián)系電話家庭成員基本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系工作單位聯(lián)系電話擬選定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱（申請(qǐng)人戶口簿、居民身份證、最低生活保障金領(lǐng)取證復(fù)印件黏貼處）選填項(xiàng) 承 諾 書本人（姓名）（與申請(qǐng)人關(guān)系為）在此鄭重承諾：1. 保證申請(qǐng)人入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間，一旦患有精神病或傳染病或存在其他不宜入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)情況時(shí)，將自愿、無條件與機(jī)構(gòu)終止養(yǎng)老服務(wù)合同，暫時(shí)放棄入住社會(huì)福

2、利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助待遇；2. 保證在申請(qǐng)人出現(xiàn)疾病、申請(qǐng)人單方面原因造成的意外傷害、自然死亡等需要辦理就醫(yī)手續(xù)或處理相關(guān)善后事宜等重大或緊急情況時(shí)，會(huì)在第一時(shí)間主動(dòng)配合社會(huì)福利機(jī)構(gòu)工作，承擔(dān)法定義務(wù)；3. 保證并督促申請(qǐng)人遵守行業(yè)法規(guī)規(guī)章和社會(huì)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，遵守北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住社會(huì)福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助辦法有關(guān)規(guī)定；4. 誠實(shí)守信，保證在申請(qǐng)人被取消低保待遇、死亡或其他原因終止養(yǎng)老服務(wù)合同以及臨時(shí)出院（10日及以上）等引起補(bǔ)助情況發(fā)生變化時(shí)，于3日內(nèi)主動(dòng)報(bào)告申請(qǐng)人戶口所在地街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）民政科和區(qū)縣民政局。違反以上承諾，本人自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)后果和法律責(zé)任。 承諾

3、人簽字：承諾日期：年 月 日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民政科受理人簽名： 受理日期： 年 月日填寫說明：1.所有信息以填表時(shí)狀態(tài)為準(zhǔn)；2.申請(qǐng)人在符合實(shí)際情況打“”；3.本表格一式兩份。附件3：編號(hào)：北京市低保家庭生活不能完全自理老年人申請(qǐng)入住定點(diǎn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助核準(zhǔn)表區(qū)（縣）： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）： 申請(qǐng)人姓名性別近近期寸免冠照片民族身份證號(hào)戶口所在地現(xiàn)家庭住址戶籍性質(zhì)農(nóng) 業(yè)非農(nóng)業(yè) 聯(lián)系電話街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民政科初審情況經(jīng)核實(shí)，申請(qǐng)人（姓名）： 1.有關(guān)材料反映情況屬實(shí)不屬實(shí)，具體情況是2.生活自理能力狀況：能夠完全自理 不能完全自理經(jīng)辦人：（蓋章） 年 月日社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估結(jié)論經(jīng)評(píng)估，申請(qǐng)人（姓名） 生活自理能力等級(jí)為：自理不能完全自理評(píng)估人：（蓋章）年月日 社會(huì)公示情況無異議 有異議， 具體情況是區(qū)縣民政局核準(zhǔn)意見 經(jīng)核查，申請(qǐng)人（姓名）：1.符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定點(diǎn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助條件，從年 月 日起，入住定點(diǎn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)期間享受補(bǔ)助。2.不符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定點(diǎn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助條件，理由是 經(jīng)辦人： （蓋章）年 月日備注停止享受補(bǔ)助時(shí)間： 年月日，停止享受補(bǔ)助原因：死亡 戶口從本區(qū)縣遷出 被取消低保待遇與定點(diǎn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)間服務(wù)合同終止 補(bǔ)助資格逾期未入住定點(diǎn)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)其他，