無穿刺架超聲引導在建立經(jīng)皮輸尿管鏡微通道中的價值

1、無穿刺架超聲引導在建立經(jīng)皮輸尿管鏡微通道中的價值                    作者：陸海娟 沈瑞林 鐘惠琴 伍小輝【關(guān)鍵詞】  氣壓彈道隨著氣壓彈道等腔內(nèi)碎石器械的進步，經(jīng)皮輸尿管鏡在治療上尿路結(jié)石的應(yīng)用較廣泛，經(jīng)皮輸尿管鏡操作通道的建立顯得尤為重要。2006年10月至2007年10月，作者在無穿刺架超聲引導下建立經(jīng)皮輸尿管鏡微通道28例，一次成功率100%，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法1.1&#

2、160; 一般資料 本組28例患者，男21例，女7例；年齡3461歲，平均43.7歲。術(shù)前確診為腎結(jié)石和/或輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑1234mm，平均24mm；重度腎積水1例、中度15例、輕度11例，無積水1例；2例患者近期接受過體外碎石術(shù)治療，但結(jié)石未能排出；臨床表現(xiàn)為血尿，腰痛等；術(shù)前均排除全身出血性疾病。1.2  方法 采用Sonosite Titan便攜式彩超儀，凸陣探頭頻率為3.55.5MHz；輸尿管鏡(德國WOLF-2290)；18G穿刺針、腎微穿刺擴張器（F816）和F3.5斑馬導絲?；颊咝腥?，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡于患側(cè)留置一根輸尿管導管，體外固定，

3、并留置導尿；然后取俯臥位，腰部墊高；用一次性無菌敷貼包裹探頭，使其兩者貼合不殘留空氣，以碘伏代替耦合劑。超聲確定腎內(nèi)強回聲光團所在的位置以及大小、數(shù)量，觀察腎積水多少，根據(jù)結(jié)石的分布位置和積水程度確定最佳穿刺點。若腎盂積水不明顯，用生理鹽水推注入輸尿管導管，造成人工腎盂積液。探頭先對患腎作縱軸掃查，確認腎盂輸尿管交界處所在水平，然后在此水平線上旋轉(zhuǎn)90°，轉(zhuǎn)為橫切再根據(jù)結(jié)石的分布位置和積水明顯的腎盞確定穿刺點、方向和角度。操作者用18G穿刺針穿過皮膚后稍作停留，超聲探頭橫切面緊貼穿刺針，與其略成角度，指導穿刺針逐層穿入至腎盞、腎盂，拔出針芯見有尿液滴出，置入斑馬導絲固定，沿導絲用筋膜

4、擴張器擴張穿刺通道后放入輸尿管鏡觀察腎盂、腎盞及結(jié)石情況，清晰見到結(jié)石即可啟動氣壓彈道碎石、取石術(shù)，術(shù)畢，置造瘺管。2  結(jié)果   28例患者均一次穿刺成功，其中經(jīng)后側(cè)中盞穿刺建立微通道23例，中下腎盞穿刺3例，上腎盞穿刺2例；超聲可清晰顯示穿刺通路組織結(jié)構(gòu)，穿刺針穿刺過程及針尖到達部位，均置管成功。腎盞穿刺單通道取石26例，雙通道取石2例，其中1例為感染性結(jié)石；術(shù)中、術(shù)后無嚴重出血。3  討論   經(jīng)皮輸尿管鏡氣壓彈道碎石、取石術(shù)是近年來國內(nèi)開始應(yīng)用在治療上尿路結(jié)石的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)關(guān)鍵在于建立理想的經(jīng)皮腎微通道

5、，而理想通道的建立離不開影像學的準確引導。經(jīng)皮輸尿管鏡操作通道的建立可以在C形臂X線機透視或超聲定位下通過腎穿刺進行。X線透視下穿刺基本是盲穿過程，不能顯示穿刺通路組織結(jié)構(gòu)及有效避開腎臟較大血管或腎盞間血管，出血的機率較高；對有腎功損害患者來說,造影劑也存在一定的風險1。超聲定位無放射線損害，能清楚的顯示腎盞和結(jié)石的位置以及腎積水的程度，尤其無穿刺架下超聲實時引導進行腎穿刺，穿刺靶目標顯示充分，穿刺針角度調(diào)節(jié)靈活，相對簡便、安全。穿刺點一般在第11肋間或第12肋下與腋后線交界區(qū)域，選擇經(jīng)腎皮質(zhì)距離結(jié)石最近，積水明顯處，與體表成45°60°進行穿刺2；穿刺腎盞的選擇依據(jù)患者結(jié)

6、石所在部位、數(shù)量及分布特點的不同，以確定不同的穿刺點及進針路徑。最常選擇后側(cè)中腎盞為穿刺目標，使器械可以在更大范圍內(nèi)上下左右擺動，盡可能到達有結(jié)石腎盞、腎盂、腎盂輸尿管交界處及各腎盞之間的交界部，達到最大限度地對上述部位結(jié)石的碎石和取石的目的，并順利放置輸尿管雙“J”管；上腎盞結(jié)石可經(jīng)上后腎盞穿刺進入；中下腎盞結(jié)石可直接穿刺含石腎盞或經(jīng)中腎盞穿刺進入。         傳統(tǒng)的超聲定位引導是在探頭一端附加穿刺支架，取縱向斜切面進行，因穿刺針經(jīng)過的腎實質(zhì)較厚,輸尿管鏡活動受限，不便操作，如硬性擺動，容易撕裂腎實質(zhì)；而取

7、橫切面依賴穿刺支架進行時穿刺靶面積只顯示一半，另一半未在超聲顯示區(qū)內(nèi)，穿刺針不易與腎表面垂直，穿刺時容易出現(xiàn)偏離，命中率低。本組操作時未依賴穿刺支架，28例穿刺均一次成功，穿刺成功的關(guān)鍵：（1）正確選擇穿刺點位置，探頭沿該穿刺點位置內(nèi)外、上下移動掃查及調(diào)整掃查角度，使結(jié)石、積水腎盞、腎盂等結(jié)構(gòu)顯示清晰，有利于最大限度地取出結(jié)石，便于術(shù)者操作，盡可能做到單一通道取盡結(jié)石，并順行放置輸尿管雙“J”管，同時避開腎蒂及實質(zhì)內(nèi)的大血管，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）穿刺時超聲探頭與穿刺針略成角度，使針尖顯示在超聲聚焦區(qū)內(nèi)，穿刺針在進入皮膚后即做提插，以利于超聲下確定針尖位置，此時根據(jù)針尖與目標腎盞的距離

8、、角度指導進針深度，調(diào)整進針角度，穿刺過程中動態(tài)微調(diào)探頭角度，始終跟蹤穿刺針尖，使其顯示在超聲聚焦區(qū)內(nèi)；（3）目標腎盞需在積水狀態(tài)下，至少要有輕中度積水，使針尖進入時能清晰顯示，本組1例無腎積水患者（圖1），經(jīng)輸尿管內(nèi)注水形成腎積水后穿刺順利進行（圖2）；（4）超聲引導者需具備一定的穿刺經(jīng)驗，與手術(shù)者之間配合默契，才能保障經(jīng)皮腎穿刺順利進行，減少并發(fā)癥發(fā)生。   在超聲監(jiān)視下能對腎臟進行準確穿刺，直觀性強，是經(jīng)皮輸尿管鏡氣壓彈道碎石、取石術(shù)最理想的定位手段，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可最大限度地降低腎組織的損傷3，在無穿刺支架下超聲實時引導進行經(jīng)皮腎微通道的建立，將使上尿路結(jié)石經(jīng)皮輸尿管鏡碎石、取石術(shù)開展更廣泛；若采用高分辨率彩超儀，能清晰顯示腎動脈前后支的解剖走向，穿刺定位在腎外側(cè)緣后12mm處形成的無血管區(qū)，即Brodel切線位置4，將進一步降低出血；或?qū)碓趯崟r三維超聲監(jiān)視下進行，經(jīng)皮腎穿刺的定位可能將更精準?！緟⒖嘉墨I】  1 劉鴻玉，王淑玲，蔣雪梅. 介入性超聲在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前造瘺中的臨床應(yīng)用.中國超聲醫(yī)學雜志，2004，20(12)：793795.2 陳合群，廖錦堂，