護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

1、2012年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心,護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果,甚至 關(guān)系到病人的生命安危,并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理,規(guī)范護(hù) 理服務(wù)行為, 提高護(hù)理質(zhì)量, 為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù), 保障病人安全, 提高患者滿意度, 順利通過(guò)三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審,特制訂本方案。護(hù)理質(zhì)量管理的原則 :“患者第一” “預(yù)防為主” “事實(shí)和數(shù)據(jù)化” “以人為本,全員 參與” “質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)” 。護(hù)理質(zhì)量管理的目的 :通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控,使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè) 道德等方面都符合客觀的要求和患者需要, 使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、 最好的技術(shù)、 最低的成

2、本,產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果,保證患者安全,最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服 務(wù)的目的。護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100%護(hù)理工作滿意度 98%基礎(chǔ)護(hù)理合格率 95%(90分合格特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率 95%(95分合格護(hù)理表格書(shū)寫合格率 98%(95分合格急救物品合格率 100%(100分合格感染控制制度與措施的執(zhí)行率 100%(100分合格洗手依從性 90%洗手正確率 95%腕帶佩戴率 100%用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對(duì)程序 100%年事故發(fā)生率 0嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率 0.5/百?gòu)埓沧o(hù)理不良事件上報(bào) 20例 /百床 /年年壓瘡(可避免的發(fā)生率 0高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 90%高?；颊呷朐?/p>

3、時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 90%護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率 100%護(hù)理人員“三基”考核合格率 100%(90分合格護(hù)理技術(shù)操作合格率 95%(90分合格護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá) 100%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu) :護(hù)理部質(zhì)控組-大科質(zhì)控組-病房質(zhì)控組組成的三級(jí)質(zhì) 量控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查 :護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé),按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查,并用數(shù)據(jù)來(lái) 說(shuō)明。1、將護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)指

4、標(biāo)進(jìn)行量化。2、落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析,用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn) 護(hù)理質(zhì)量。五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理,定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查,不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,積極采取預(yù)防措施,降低院內(nèi)壓瘡的發(fā) 生率,降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房,保障手術(shù)患者的安全。3、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案,特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總,并上報(bào)科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查,并召開(kāi)評(píng)估會(huì),反饋信息。八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析,查找原因,對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知, 限期整改

5、。1、 各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專項(xiàng)問(wèn)題采取根本原因分析、 PDCA 等管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的案例,達(dá)到全員提高。九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考,對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以 及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。1、開(kāi)啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng),建立不良事件主動(dòng)上報(bào)的專用郵箱,為護(hù)理 人員上報(bào)不良事件開(kāi)通渠道。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍,對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件無(wú)懲罰。3、每季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析,為臨床護(hù)理工作提供參考,避免類似 錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案,對(duì)護(hù)理人員儀表

6、、語(yǔ)言、行為進(jìn)行規(guī)范, 為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)有連帶管理責(zé)任。一 護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo),制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。4、定期檢查、考核,對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià), 體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、匯總檢查結(jié)果,并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析,與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課?！竟ぷ靼才拧?、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次;每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括:綜合檢查、重

7、點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容 :病房管理、安全管理、危重(一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù) 理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健 康教育、患者滿意度調(diào)查、 各種護(hù)理文書(shū)檢查; 手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、 門診各診室的質(zhì)量控制;護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。重點(diǎn)檢查內(nèi)容 :針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查;重點(diǎn)科室手術(shù)室、 ICU 、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。滿意度調(diào)查:根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表,全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查, 出院病人滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量:每日安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班,

8、檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理文書(shū)檢查 :科室現(xiàn)場(chǎng)抽查的方式。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控,在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果,制定改進(jìn)措施,并落實(shí)改進(jìn)情況。4、每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析,每半年全院護(hù)士講評(píng)。6、年終匯總 1年檢查結(jié)果,對(duì)優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。二 病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。2、科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋,提出改進(jìn)措施。3、定期匯總檢查結(jié)果,結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在 問(wèn)題,提出改進(jìn)措施并落實(shí)。【工作安排】1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn),并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時(shí)檢查,隨時(shí)記錄

9、的檢查方法;每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果,在護(hù)士晨會(huì)反饋,及時(shí)改進(jìn)。5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題,結(jié)合本科室實(shí)際情況,提 出改進(jìn)措施,并在全科護(hù)士會(huì)上反饋,確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒 高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、 危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,進(jìn)行根本原因分析,提出改進(jìn)措施,體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄,制定相 應(yīng)護(hù)理常規(guī),報(bào)護(hù)理部審批、備案。三、質(zhì)量管理活動(dòng)小組【工作職責(zé)】1、掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息,為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對(duì)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見(jiàn)。4、發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題,進(jìn)行根本原因分析,提出改進(jìn)意見(jiàn),體現(xiàn)持續(xù) 質(zhì)量