等級評審實施細則

1、商州區(qū)人民醫(yī)院等級評審迎評工作實施細則各科室：為了切實做好我院第三次醫(yī)院等級評審工作，按照醫(yī)院等級評審工作方案要求抓住工作重點。在時間緊，任務重，要求高，標準嚴情況下，為了醫(yī)院的發(fā)展，職工的利益，團結一心，凝心聚力，集中精力，全心投入醫(yī)院等級評審工作。特制定本實施細則。一、目的1 明確工作任務、夯實職責責任；明確條款分工、明晰條款要求；明確評審要求、資料準備規(guī)范；嚴明工作紀律、嚴格責任追究。2 關注工作重點，注重工作環(huán)節(jié)；抓住時間進度，保證資料質量；做好標準培訓，認真指導落實；持續(xù)質量督查，不斷改進提高。二、組織機構（1） 、 成立醫(yī)院評審領導小組， 院長擔任組長是醫(yī)院等級評審管理工作的第一責

2、任人。副組長負責醫(yī)院等級評審工作的實施的第一責任人。各分管院長、職能科室主任是各自職權范圍內等級評審工作的落實與督導的第一責任人。（2） 、 設立評審辦公室， 負責等級評審的組織協(xié)調、 督導檢查、 初審自評、匯總申報、驗收迎評等工作。（3） 、成立迎評管理、督查小組，依據(jù)方案要求各小組應認真組織實施。1. 黨、政、后勤管理組組長、副組長作為黨、政、后勤管理的直接責任者。應全面負責醫(yī)院管理方面條款的學習培訓，深刻領悟條款內容，完善醫(yī)院黨紀、政紀，相關制度、職責，人力資源管理，財務管理，醫(yī)院安全管理，網絡信息安全管理，后勤服務管理，醫(yī)院規(guī)劃、計劃，醫(yī)德醫(yī)風、投訴、員工違規(guī)違紀的處理、各種滿意度調查

3、等資料的上傳及資料盒建立等。2. 醫(yī)療、醫(yī)技、護理管理組組長、副組長作為醫(yī)療、醫(yī)技、護理管理的責任者。 各自負責臨床、 醫(yī)技、 護理方面條款的學習培訓，完善法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、工作流程、操作規(guī)范、各種應急預案， “三基三嚴”培訓，科室管理、人力資源管理，設備設施管理，醫(yī)療質量管理與控制及資料盒建立等。3. 各科室應成立科室評審實施小組， 科主任任組長， 是各科等級評審的第一責任人。要選定一名工作高度負責、工作責任心強、工作能力強、思路清晰的科室人員擔任科室評審工作資料員，負責資料起草、錄入、上傳及資料的歸檔管理。科主任負責資料上傳審核修改，全員培訓、檢查指導、跟蹤整改。科室主任、護士

4、長自查每周不少于一次，職能科室下科室檢查每月不少于一次。4. 大內科、外科、醫(yī)技、護理管理小組組長，作為專業(yè)評審工作的核心管理者，主要負責醫(yī)療工作的督查與指導。在醫(yī)院等級評審工作中起關鍵性作用，決定著醫(yī)院評審工作的成敗，責任重大。督查出問題在系統(tǒng)上反饋，限定整改時限，并跟蹤督導落實。每個專業(yè)管理小組組長要制定各自的評審工作計劃，在分管領導的領導下每兩個月全面督查一次。三、評審工作原則（一）誰分管誰負責，誰出問題追究誰；誰砸醫(yī)院的鍋，醫(yī)院就砸誰的碗。（2） 不看你的過程如何， 只看你的結果如何； 不看你說了多大，只看你做了多少。（三）不當絆腳石，爭當開拓者；主體責任明遼，組織紀律嚴明。（四）評審

5、條款納入考核，工作成效納入分配。四、評審工作要求（一）各分管領導、各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護士長、科室負責人，要以身作則，盡職盡責，以高度負責的精神，以嚴明的工作紀律，全心投入到醫(yī)院等級評審工作中去。（3） 在醫(yī)院評審時期， 職能科室要將全院評審工作納入科室的績效考核中，作為主要工作內容進行考核，著力保證醫(yī)院評審工作的完成。（4） 科室要將評審工作納入科室的績效分配考核方案， 作為一種激勵機制，要以大局為重，獎勵那些在評審工作中作出貢獻的醫(yī)務人員。對那些敷衍了事，事不關己，上有政策、下有對策，個別極不配合，消極對抗，自以為是，我行我素，嚴重影響評審工作的醫(yī)務人員，離崗培訓，停崗、停薪，甚至

6、調整崗位。五、評審階段工作要求（一） 宣傳動員階段： 核心工作是建立健全組織機構， 開好動員會，做好前期籌劃籌備、規(guī)劃計劃、各項準備工作。1. 召開院務會、科主任護士長會、職工大會、科會。重點宣講等級評審工作的重要性、必要性、緊迫性和艱巨性。目的是統(tǒng)一職工思想認識，讓個人有充分的心理準備。評審工作是我院一項艱巨的政治任務，沒有退路，只有一搏。他關乎著醫(yī)院的生存和發(fā)展，關乎著醫(yī)院的社會地位和形象，關乎著全院職工的切身利益， 堅決剔除麻痹思想， 掃除一切障礙， 保障評審工作順利通過。2. 建立醫(yī)院等級評審領導機構、督查機構和評審辦公室。各科室也要成立相應的實施組織機構，按照各自工作任務和職責職能開

7、展工作。3. 印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準（ 2012 版） 、 二級綜合醫(yī)院評審標準（ 2012 版）實施細則 、 二級綜合醫(yī)院評審標準任務分配及各科應準備資料目錄。4. 考察、招標二級綜合醫(yī)院評審軟件 ，目的減少勞動強度，精準掌握標準，運用科學化、現(xiàn)代化、先進的管理工具。用一周時間對科主任、護士長、科室評審工作資料員進行培訓，熟悉軟件功能，配備專用網絡，確定專人管理，設定管理權限、審核權限，創(chuàng)建模擬借記文檔。5. 認真閱讀各自的分得的評審條款， 根據(jù)數(shù)量多少、 難易程度、領悟程度， 制定各科的實施工作計劃。 具體應從以下幾方面做起：（ 1 ）粗讀標準建立宏觀概念：組織學習二級綜合醫(yī)院評審標準（

8、 2012 版） ，從思想上建立宏觀概念，有完整的構筑框架，熟悉條款范圍，權重值，核心條款有那些，否決條款有那些，涉及專業(yè)有那些等等。（ 2 ）精讀細則吃透條款：組織學習討論二級綜合醫(yī)院評審標準（ 2012 版）實施細則 ，細則是實施評審標準的具體措施，精準理解每條細則的所有項目，項目包含那些內容和工作。（ 3 ）深讀細則草擬評審資料：深刻領悟細則項目的同時，知道我要做什么？我該怎么去做？結合醫(yī)院實際，創(chuàng)建、制定、修訂、完善各種制度職責、規(guī)范流程、常規(guī)、預案等草擬評審文獻。6. 評審辦公室要草擬醫(yī)院等級評審申請報告書， 模擬評審自評一次，按醫(yī)院要求時間，向衛(wèi)計主管部門進行申報。（二）自查整改階

9、段： 核心工作是熟悉標準細則， 創(chuàng)建上傳評審草擬文獻資料，加強評審培訓，查找評審“短板” 。1. 評審資料創(chuàng)建要求：（ 1 ）資料草擬：在精讀吃透評審細則條款的前提下，利用醫(yī)院原有資料、參考文獻資料、借記軟件文檔資料等，由科室評審資料員進行草擬、修訂、完善評審資料，經科室討論，廣泛征求意見建議，資料力求切合實際、科學實用，科主任、護士長要嚴格把關。（ 2 ）資料上傳：修改完善的資料，由科室評審資料員負責在軟件系統(tǒng)中進行文字錄入，方可上傳到系統(tǒng)中。（ 3 ）資料審核：大內、外科室科主任負責各臨床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自體血回輸室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上傳資料的審核；康復

10、科主任負責自己科室上傳資料的審核；影像科（放射科、 CT 室、 MRI 室、 TCD 室） 、檢驗科（檢驗、血庫） 、藥劑科主任各自負責科室上傳資料的審核；醫(yī)務科科長負責（心電圖、胃鏡、病理科）各科上傳資料的審核；院辦主任負責職能科室上傳資料的審核；黨辦主任負責各支部、考核辦上傳資料的審核； 后勤服務中心主任負責后勤、 保潔公司、病員灶、醫(yī)療廢物、太平間、洗衣房等部門上傳資料的審核；保衛(wèi)科科長負責安全保衛(wèi)方面上傳資料的審核；財務科科長負責財務、審計等財務方面上傳資料的審核；護理部負責各科護理部、手術室、供應室上傳資料的審核。所有的科主任審核修改后必須在系統(tǒng)里進行確認。（ 4 ）資料復核：主管領

11、導對分管科室上傳的資料進行復核，符合條款要求的在系統(tǒng)上進行確認。對不符合要求的資料將從系統(tǒng)退回上傳科室，科室接到退回文檔資料后，應立即重新進行修改上傳，重新進行審核和復核。評審辦公室對全院上傳的資料審核復核把關。2. 評審培訓要求：（ 1 ） 評審資料培訓是指 二級綜合醫(yī)院評審標準 （ 2012 版） 、 二級綜合醫(yī)院評審標準（ 2012 版）實施細則的培訓，目的是讓全體人員詳細了解標準、理解標準、掌握標準、執(zhí)行標準。（ 2 ）評審創(chuàng)建資料培訓是指科室上傳通過復核確認的評審資料，這是醫(yī)院等級評審培訓的重點（從D-C結果過程，未培訓僅P ） ，是評審檢查關鍵任務，是追索檢查醫(yī)院培訓效果、職工知曉

12、的重點內容。因此，培訓要求做到以下幾點 :培訓覆蓋率達到 100% ：科室培訓必須履行培訓簽到制度，任何人不得無故缺席，因故未參加培訓者一律從新培訓，并建立嚴格的獎懲制度。培訓合格率達到90% 以上：熟悉創(chuàng)建要件名稱、內容、要求，正確理解創(chuàng)建要件的目的和意義。培訓時間要充分： 按條款科學合理安排時間， 工作培訓兩不 誤，時間要保證，輔導要到位。培訓記錄完整： 科室培訓要有記錄， 個人要有培訓筆記， 培 訓記錄、筆記作為醫(yī)院督查科室培訓的主要資料。3 “三基 ” 培訓要求：（ 1 ） 基礎知識培訓資料： 醫(yī)學臨床三基訓練醫(yī)師分冊 、醫(yī) 學臨床三基訓練醫(yī)技分冊 、 醫(yī)學臨床三基訓練護理分冊 。 基

13、礎 知識培訓按系統(tǒng)分為臨床醫(yī)技、護理兩大類。全院培訓、考試：每季度 1-2次，由醫(yī)務科、護理部組織。建立“三基 ” 培訓、考試簽到處冊，建立考試成績冊，建立培訓考試檔案，培訓考試覆蓋率100% 。考試采用多樣性，閉卷、開卷、口述等；不同年齡段采用不同考試方式，確保培訓效果。職能管理方面考試：職能部門根據(jù)專業(yè)培訓要求安排各自的培訓、考試方式，建立各自培訓考試檔案。例如：傳染病、醫(yī)院感染、無菌技術、消毒滅菌、醫(yī)療保險、消防安全等培訓?？剖遗嘤柨荚嚕?是“三基 ” 培訓的重點， 每個月不少于 1 次。醫(yī)、護分開培訓、考試，建立各自的考試成績冊，培訓考試檔案。（ 2 ）技能培訓：徒手心肺復蘇培訓、考試

14、：A. 醫(yī)務科負責組建全院徒手心肺復蘇培訓指導專家組，負責徒手心肺復蘇培訓與考試考核。B.醫(yī)務科負責制定全院徒手心肺復蘇培訓、考試考核工作規(guī)劃、 計劃。 全面培訓、 重點強化， 重點對象的培訓、 考試考核 （理論、操作）合格率達到 100% 。C. 建立全院徒手心肺復蘇培訓簽到冊，培訓覆蓋率100% 。診療操作技能：A. 由醫(yī)務科負責組建診療操作技能培訓指導專家組。負責查體、 （胸、腹、腰、骨）穿刺、電除顫、氣管插管、呼吸機使用培訓和考核。全面培訓、重點強化，重點培訓對象的考試考核（理論、操作）合格率要達到 100% 。B.醫(yī)務科負責制定診療操作技能培訓、考試考核工作規(guī)劃、計劃。C. 建立診療

15、技能操作培訓簽到冊，成績冊。護理操作技能：A. 由護理部負責組建護理操作技能培訓指導專家組， 負責 60 多項護理操作技能培訓、考試考核。B.護理部負責制定診療護理操作技能培訓、考試考核工作規(guī) 劃、計劃。C. 建立護理操作技能培訓考試考核培訓簽到冊，成績冊。4. 查找影響評審全局工作的“短板” ：各評審實施專業(yè)領導小組依據(jù)評審標準和細則要求，認真 查找影響評審工作“短板”條款，特別是否決條款、核心條款（） 一些重要必查條款，存在需要醫(yī)院積極的應及時提交醫(yī)院等級評審領導小組進行討論，拿出切實可行意見。需要醫(yī)院協(xié)調、協(xié)助解決的問題，各科匯總提交醫(yī)院等級評審領導小組或評審辦公室協(xié)調解決。重點“短板”

16、條款要不留死角，誰分管誰負責，涉及多科的 條款，由首位負責條款的科室負責督促落實。（三）持續(xù)整改階段：核心工作反復強化培訓，重點指導落實，不斷督查整改，持續(xù)改進落實。1. 強化培訓： 創(chuàng)建評審資料上傳、 審核、 復核基本完成以后，培訓的重點是如何落實條款？怎樣落實條款？要有監(jiān)督機制和約束機制來保障創(chuàng)建條款完成（僅C 結果過程 ,也 PD ） 。2. 指導落實：創(chuàng)建條款在反復培訓基礎上，在監(jiān)督機制和約束機制的保障下，科主任、護士長反復跟蹤檢查指導，檢查落實情況，監(jiān)督使其執(zhí)行正確，達到質量又提高、安全又保障、患者得滿意（僅B 結果過程 , 也 PDC ） 。3. 督查整改：督查整改是評審工作的核心，是評審工作實施的關鍵一步，各專業(yè)小組、職能科室要反復不斷的督查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和缺陷。要及時將督查問題錄入評審軟件，提出整改意見、限定時限、明確責任人，跟蹤督導整改，使其工作改進明顯，管理更科學規(guī)范，診療水平不斷提高，服務能力穩(wěn)步提升（ A 結果過程 , 也 PDCA ） 。4. 強化“三基”培訓：工作核心是反復培訓、全面考試考核， 。對年輕醫(yī)務人員列為重點培訓對象，重點對象要有重點培訓考試考核措施，必須做到紀律嚴、訓練嚴、考試嚴、要求嚴、標準高。（四） 沖刺迎評階段： 迎評階段工作核心是查漏補缺，