安全監(jiān)理規(guī)范規(guī)程用表(2012年新版)

1、安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程 編號(hào)：巡視檢查項(xiàng)目：抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況 檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況 其他：.巡視檢查記錄：存在問題：處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 監(jiān)理人員： 日期： 危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：危險(xiǎn)性較大工程名臣及巡視檢查項(xiàng)目： 巡視檢查情況：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工 施工

2、單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：.存在問題：處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 監(jiān)理人員： 日期： 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：總包單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容：產(chǎn)品合格證：有無 產(chǎn)品使用說明書：有無設(shè)備監(jiān)管卡：有無 上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌：有無專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批進(jìn)場設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合安全技術(shù)交底：已未加節(jié)升降前檢查內(nèi)容：專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批設(shè)備附著點(diǎn)位置、

3、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合特種作業(yè)操作證：齊缺安全技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容：專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批特種作業(yè)操作證：齊缺安全技術(shù)交底：已未施工單位檢查記錄：有無存在問題和處理意見： 項(xiàng)目機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 施工總包單位資格報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：001致 上海天佑工程咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理名稱專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格

4、證書編號(hào)附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效施工分包單位資格報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程 編號(hào)：001致 上海天佑工程咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 經(jīng)我單位審查，你選擇的 上海信安幕墻建筑裝飾有限公司 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合

5、要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)建筑外立面系統(tǒng)工程（一標(biāo)段）專業(yè)分包4368注冊資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期1680.65萬元建筑幕墻工程專業(yè)承包一級(jí)2010-10-28至2013-10-27項(xiàng)目經(jīng)理名稱專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)萬鑫炎00001943滬建安B（2006）1008144皺志剛滬建安C（2011）1051349附：1企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證2項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書3專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考

6、核合格證書 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 說明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證書復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證 份特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。施工

7、組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我單位已完成 工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案專家組論證審查報(bào)告 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)案的報(bào)審。危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編

8、號(hào)：致 （監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需要專家論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確定的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)

9、械和自升架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用好、計(jì)劃報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館

10、）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了 安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬元，請予以審查。附：1安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 2安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 備案登記表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將 報(bào)送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認(rèn)證證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與

11、施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 備案意見項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程 編號(hào)：致 （建設(shè)單位/施工總包單位） 事由： 內(nèi)容：抄送： （施工總包單位）抄報(bào)： （建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 監(jiān)理工程師通知單工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （施工總包單位） 事由： 內(nèi)容：整改期限：抄報(bào)： （建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 工程暫停令工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程 編號(hào)：致 （施工總包單位）事由： 現(xiàn)通知你單位必須于 年 月 日 時(shí)起，對工程的 （工程/部位/工序）實(shí)施暫停施工，并做好下列工作： 抄報(bào)： （建設(shè)單位）