白內(nèi)障圍手術(shù)期用藥分析

1、白內(nèi)障圍手術(shù)期用藥分析作者簡(jiǎn)介趙語(yǔ)，男，碩士，副主任藥師，電話E-mail：zhaoyuu趙語(yǔ)1 聶績(jī) 2（1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科 重慶 400016；2. 重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 重慶 400016）摘要 目的：了解白內(nèi)障手術(shù)患者在圍手術(shù)期使用抗菌藥物和其它輔助藥物的現(xiàn)狀及合理性，以期為臨床醫(yī)師的白內(nèi)障圍手術(shù)期用藥提供參考,促進(jìn)合理用藥。方法：隨機(jī)抽取2007年4月1日至2008年3月31日重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（重醫(yī)大附一院）的白內(nèi)障手術(shù)病歷60份，進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析。結(jié)果：白內(nèi)障圍手術(shù)期用藥包括抗菌藥物（全身和局部使用）和輔助用藥（促凝血藥，降低

2、眼內(nèi)壓藥物，抗炎藥和中成藥等）。其中全身使用抗菌藥物均為預(yù)防用藥，使用率100%，使用頻率最高的是阿莫西林舒巴坦注射劑。局部使用抗菌藥物有氨基糖苷類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)和林可霉素類(lèi)，使用頻率最高的是妥布霉素和慶大霉素。結(jié)論：重醫(yī)大附一院白內(nèi)障圍手術(shù)期用藥總體上較為合理，但在預(yù)防使用抗菌藥物的藥品選擇，用藥劑量，用藥時(shí)間等方面的合理性有待提高。關(guān)鍵詞 用藥分析；圍手術(shù)期；白內(nèi)障；抗菌藥物中圖分類(lèi)號(hào)R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 文章編號(hào)Analysis of drug use on patients with cataracta in perioperative periodZHAO Yu 1, N

3、IE Ji 2 (1. Department of Pharmacy, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China；2. Pharmacy College, Chongqing Medical University, Chongqing 400016，China)ABSTRACT: OBJECTIVE To investigate status quo and rationality of the use of antibacterials and other dr

4、ugs on patients with cataracta in perioperative period. METHODS The data obtained randomly from clinical records of 60 operative patients with cataracta in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from April 1, 2007 to March 31, 2008 were analyzed retrospectively. RESULTS The dr

5、ugs used during cataracta perioperative period consisted of antibacterials and other drugs. All the patients were treated with systematic antibacterials for prevention of infection. Among the antibacterials amoxicillin and sulbactam was frequently used. The antibiotics for topical ophthalmic use con

6、sisted of aminoglycosides, quinolones,tetracyclines and lincosamides. Tobramycin and gentamycin were frequently used among the antibacterials in local application. CONCLUSIONS The use of antibiotics and other drugs on patients with cataracta in perioperative period is rationality in the hospital. Ho

7、wever, the antibiotics category, dose and administration time for prophylactic use during cataracta perioperative period should be improved.KEY WORDS: analysis of drug use；surgical procedures；cataracta；antibacterials白內(nèi)障手術(shù)患者在圍手術(shù)期使用的藥物包括抗菌藥物和其它輔助藥物，其中使用抗菌藥物最為普遍。感染是白內(nèi)障手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，感染的發(fā)生率約為2%，其臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后疼痛加

8、重，結(jié)膜充血水腫，角膜渾濁水腫，前房積膿，玻璃體積膿等1，合理使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防術(shù)后感染和減緩耐藥菌株的產(chǎn)生具有十分重要的意義。此外，輔助藥物的選擇、使用是否合理也值得探討。為了解白內(nèi)障圍手術(shù)期用藥現(xiàn)狀和合理性，我們對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（重醫(yī)大附一院）的白內(nèi)障手術(shù)病歷進(jìn)行抽樣調(diào)查分析，以期為臨床醫(yī)師的白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物和其它輔助藥物提供參考，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用。1 資料與方法1.1 資料 隨機(jī)抽取2007年4月1日至2008年3月31日重醫(yī)大附一院的白內(nèi)障手術(shù)出院病歷60份。1.2 方法 采用回顧性的調(diào)查方法，制定白內(nèi)障手術(shù)患者圍手術(shù)期用藥情況表，表格包括病人基本信息(姓名、性別、

9、年齡、病歷號(hào)、病情診斷、有無(wú)藥物過(guò)敏史)；手術(shù)情況(手術(shù)名稱(chēng)、切口類(lèi)型、手術(shù)日期、手術(shù)起止時(shí)間)；用藥情況（用藥目的、用藥名稱(chēng)、劑型、劑量、給藥次數(shù)、起止時(shí)間）。查閱病歷，逐一記錄表格中的內(nèi)容，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和相關(guān)的文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)使用藥物的合理性。2 結(jié)果 2.1 一般資料 60例患者中，男32例，女28例，年齡12歲89歲，平均66.2歲，平均住院時(shí)間7.2d。手術(shù)類(lèi)型：全部為清潔手術(shù)。無(wú)1例病原學(xué)檢查。2.2 圍手術(shù)期全身應(yīng)用抗菌藥物2.2.1 圍手術(shù)期全身應(yīng)用抗菌藥物情況 抽樣調(diào)查的60例白內(nèi)

10、障手術(shù)病歷中，全身應(yīng)用抗菌藥物的使用率為100。在全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染中，使用1種抗菌藥物的病例數(shù)有57例，占95.00，累計(jì)使用2種抗菌藥物的病例數(shù)有3例，占5.00。全身應(yīng)用抗菌藥物頻率排名見(jiàn)表1。表1 全身應(yīng)用抗菌藥物頻率排名（n=60）Tab 1 Frequency of antibacterial agents in systemic administration排名 藥品名病例數(shù)構(gòu)成比（）1 阿莫西林舒巴坦注射液 2541.672 克林霉素磷酸酯注射液813.333 頭孢西丁粉針711.674 加替沙星注射液610.005 依替米星注射液610.006 青霉素粉針58.337

11、頭孢替唑注射液58.338 阿莫西林克拉維酸分散片23.339 甲砜霉素腸溶片23.3310 頭孢唑啉注射液11.6711 加替沙星膠囊11.672.2.2 圍手術(shù)期全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的合理性 由表2可見(jiàn)，重醫(yī)大附一院全身用藥預(yù)防感染應(yīng)用不合理主要原因有藥物選擇不合理，單劑量用量不當(dāng)，每日給藥次數(shù)不當(dāng)，用藥時(shí)間不合理和聯(lián)合用藥不合理。表 2 全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染不合理原因 (n=60)Tab 2 Unreasonable infection prevention of antibacterial agents in systemic administration不合理原因病例數(shù)構(gòu)成比

12、（）藥物選擇不合理1220單劑量用量不當(dāng)3253.33每日給藥次數(shù)不當(dāng)3456.67用藥時(shí)間不合理5896.67聯(lián)合使用不合理23.332.3 圍手術(shù)期局部使用抗菌藥物2.3.1 圍手術(shù)期局部使用抗菌藥物情況 抽樣調(diào)查的60例白內(nèi)障手術(shù)病歷中，術(shù)前局部使用抗菌藥物滴眼液有42例，占70.00%,而60例術(shù)中、術(shù)后均局部使用抗菌藥物。局部使用抗菌藥物頻率排名見(jiàn)表3。表 3 局部使用抗菌藥物頻率排名（n=60）Tab 3 Frequency of antibacterial agents in local application圍手術(shù)期排名和藥品名例數(shù)構(gòu)成比（）1林可霉素眼藥水3456.67術(shù)前2

13、妥布霉素地塞米松滴眼液46.673氧氟沙星滴眼液46.674左氧氟沙星滴眼液11.67術(shù)中1慶大霉素注射液601002金霉素眼膏3863.33術(shù)后1妥布霉素地塞米松滴眼液601002妥布霉素地塞米松眼膏5896.673氧氟沙星滴眼液23.334新霉素滴眼液23.335氧氟沙星眼膏11.676魚(yú)腥草滴眼液11.677妥布霉素滴眼液11.672.3.2 圍手術(shù)期局部使用抗菌藥物合理性 由表4可見(jiàn)，重醫(yī)大附一院局部使用抗菌藥物預(yù)防感染應(yīng)用不合理主要原因有用藥時(shí)間不當(dāng)，更換藥物不合理和聯(lián)合用藥不合理。表 4 局部使用抗菌藥物不合理原因（n=60）Tab 4 Unreasonable infection

14、 prevention of antibacterial agents in local application不合理原因例數(shù)構(gòu)成比（）用藥時(shí)間不當(dāng)4778.33更換藥物不合理11.67聯(lián)合用藥不合理35.003 討論3.1 圍手術(shù)期全身應(yīng)用抗菌藥物3.1.1 用藥指征 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院目前實(shí)施的白內(nèi)障手術(shù)主要有兩種：白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)為I類(lèi)切口，屬清潔手術(shù)，理論上不需預(yù)防使用全身作用的抗菌藥物，但如手術(shù)涉及了重要臟器包括眼睛等；手術(shù)為使用人工材料或人工裝置的手術(shù)包括人工晶體植入術(shù)；病人有感染高危因素包括高齡(>70歲)、糖尿

15、病、免疫功能低下。在滿(mǎn)足上述條件中的一條，就符合全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的條件 2。因此，該60例實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)患者，全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染是合理的。3.1.2 藥物選擇不當(dāng) 60例病歷中有12例全身應(yīng)用的抗菌藥物選擇不當(dāng)，其中有6例使用加替沙星和6例使用依替米星。加替沙星是廣譜的抗菌藥物，一般用于中、重度感染，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，預(yù)防使用該藥物占10%,選擇藥物的檔次明顯過(guò)高。由于氟喹諾酮類(lèi)藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，國(guó)家衛(wèi)生部已發(fā)出通知，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。白內(nèi)障手術(shù)屬于清潔手術(shù)，主要存在金葡菌、棒狀桿菌的感染，應(yīng)該針對(duì)性的選擇相對(duì)窄譜的抗菌藥

16、物，選用廣譜抗菌藥物很容易導(dǎo)致二重感染，并加快細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。依替米星屬氨基糖苷類(lèi)的抗菌藥物,具有耳毒性和腎毒性，預(yù)防使用該藥物占10%,而白內(nèi)障患者多為老年性患者，預(yù)防使用此類(lèi)藥物時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率尤其偏高，患者不應(yīng)該承擔(dān)如此大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)避免使用。3.1.3 單劑量用量和每日給藥次數(shù)不當(dāng) 單劑量用量不當(dāng),有32例，占53.33，每日給藥次數(shù)不當(dāng)，有34例，占56.67%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有34例預(yù)防使用b內(nèi)酰胺類(lèi)、林可霉素類(lèi)的抗菌藥物采用1日1次靜脈滴注，其中有32例將1日劑量1次靜滴。不合理的具體情況如下：使用阿莫西林舒巴坦鈉用法“6g,qd”（13例）；使用克林霉素“1.8g,qd”（5例

17、）、“1.2g,qd”（1例）；使用頭孢西丁“3g,qd”（2例）；使用青霉素“8MIU,qd”（3例）、“6.4MIU,qd”（2例）；頭孢替唑鈉 “2g,qd”（2例）、“3g,qd”（2例）、“6g,qd”（1例）；頭孢唑啉鈉“2g,qd”(1例)。b內(nèi)酰胺類(lèi)和林可霉素類(lèi)的抗菌藥物屬于時(shí)間依賴(lài)性藥物，藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）結(jié)合參數(shù)TMIC宜大為好3，1日量應(yīng)分24次給藥，才能血藥濃度較長(zhǎng)時(shí)間的維持在有效血藥濃度之上。此外，還有2例使用頭孢西丁單劑量用量合理，而每日給藥次數(shù)為1次的不合理現(xiàn)象，其有效作用時(shí)間不夠，會(huì)造成預(yù)防效果不理想、細(xì)菌更容易產(chǎn)生耐藥性。3.1.4 用藥時(shí)間不合理

18、用藥時(shí)間不合理有58例，占96.67%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給藥一次的僅為4例，占6.67%；術(shù)后給藥>3天有26例，占43.33；術(shù)前未用而術(shù)后才用藥有55例，占91.67。有報(bào)道，全身給藥預(yù)防感染最佳的方法是術(shù)前給藥一次，或術(shù)后最多使用三天4。在術(shù)前052 h內(nèi)給藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵細(xì)菌的藥物濃度，達(dá)到預(yù)防用藥目的2；術(shù)后才給藥則錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，不能抑制或殺滅已侵入組織及已繁殖的細(xì)菌，單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大 5，術(shù)后給藥>3天很容易造成細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，增加其他不良反應(yīng)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 3.1.5 聯(lián)合

19、用藥不合理 抗菌藥物的聯(lián)合用藥的目的在于增強(qiáng)抗感染的作用或擴(kuò)大抗菌譜，主要用于單一抗菌藥物不能控制的感染。白內(nèi)障手術(shù)的預(yù)防感染，原則上單一用藥即可2。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院聯(lián)合用藥共有3例，不合理有2例，分別是克林霉素和阿莫西林舒巴坦聯(lián)用，加替沙星和阿莫西林舒巴坦聯(lián)用?？肆置顾刂饕饔糜诟锾m陽(yáng)性菌和厭氧菌，加替沙星和阿莫西林舒巴坦均為廣譜抗菌藥，病歷所出現(xiàn)的聯(lián)合用藥存在重復(fù)用藥問(wèn)題，預(yù)防作用不會(huì)有很大提高，相反容易產(chǎn)生耐藥菌株和二重感染，增加不良反應(yīng)和患者負(fù)擔(dān)，聯(lián)用實(shí)為不必。3.2 圍手術(shù)期局部使用抗菌藥物3.2.1 用藥時(shí)間不當(dāng) 資料顯示，術(shù)前2-3天開(kāi)始使用抗菌藥物滴眼液，目的是清除結(jié)膜囊的菌群6

20、。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前局部給藥42例，占70.00%，未局部給藥有18例，占30.00，而術(shù)前23天開(kāi)始使用滴眼液只有14例，其余28例均為術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天才使用。眼科圍手術(shù)期預(yù)防感染的方式是以局部用藥為主輔以全身用藥1。因此，應(yīng)該重視術(shù)前局部用藥和局部用藥的時(shí)間。3.2.2 更換藥物不當(dāng) 只有1例，該例為術(shù)后使用妥布霉素5ml后，改為新霉素，兩者均屬氨基糖苷類(lèi)，兩者抗菌譜一致，且新霉素的耳毒性和腎毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于妥布霉素，換用可能會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)和細(xì)菌的耐藥性。此外，結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)老年患者是非常重要的，選擇敏感的抗菌藥物作局部使用。3.2.3 聯(lián)合用藥不合理 存在3例，其中有2例是在

21、使用妥布霉素-地塞米松滴眼液和眼膏的同時(shí)，又用了氧氟沙星眼膏（1例）或妥布霉素眼膏（1例），另外1例是妥布霉素和新霉素聯(lián)用。妥布霉素-地塞米松和新霉素均屬氨基糖苷類(lèi)的抗菌藥物，主要針對(duì)革蘭陰性菌的感染，其作用機(jī)制相同，不宜聯(lián)用，聯(lián)用效果不一定比單用一個(gè)強(qiáng)，反而增加藥物毒性反應(yīng)7。氧氟沙星是廣譜抗菌藥物，病歷中所用的藥物存在重復(fù)用藥問(wèn)題，會(huì)增加副作用等不良反應(yīng)。3.3 輔助用藥3.3.1 促凝血藥 60例病歷中，使用的促凝血藥包括氨甲環(huán)酸(8例),酚璜乙胺（1例），血凝酶（1例）和卡絡(luò)磺鈉（1例）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60例病歷全為術(shù)后給藥止血。針對(duì)高血壓，糖尿病患者和有出血傾向者，術(shù)前可肌注酚璜乙胺或血

22、凝酶或口服其它止血藥，減少其出血可能。3.3.2 降低眼內(nèi)壓藥 使用的降低眼內(nèi)壓藥包括甘露醇注射液（5例），乙酰唑胺片（19例），毛果蕓香堿滴眼液（20例），噻嗎洛爾滴眼液（3例），倍他洛爾滴眼液（3例）和布林佐胺滴眼液（2例）。甘露醇屬于高滲劑，注射后血漿滲透壓升高，產(chǎn)生利尿作用，使玻璃體濃縮，降低眼內(nèi)壓，一般用于術(shù)前1小時(shí)快速靜滴。乙酰唑胺和布林佐胺屬碳酸酐酶抑制劑，減少房水產(chǎn)生而降低眼內(nèi)壓，較多用于術(shù)后。毛果蕓香堿是膽堿能藥，興奮膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維，使瞳孔縮小，使眼壓下降。噻嗎洛爾是新型長(zhǎng)效b-受體阻斷劑，降壓作用可維持24小時(shí)。該60例病歷使用的降低眼內(nèi)壓藥總體上是合理的。 3.3.3 抗炎藥 使用的抗炎藥有潑尼松龍滴眼液及注射液，氫化考的松琥珀酸鈉注射液，地塞米松磷酸鈉注射液。氫化考的松，地塞米松，潑尼松龍等糖皮質(zhì)激素慎用于糖尿病患者和嚴(yán)重高血壓患者，禁用于青光眼患者。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分別有3例糖尿病患者和3例高血壓患者使用了氫化潑尼松龍，地塞米松，潑尼松龍，1例青光眼患者使用了地塞米松。一般來(lái)說(shuō)，病情危重的患者，雖有禁忌證存在，不得不用，危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)盡早停藥或減量7。此外有研究表明，合并高血壓，糖尿病的白內(nèi)障患者，可術(shù)前使用非甾