福建省企業(yè)清潔生產(chǎn)審核驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、附件9：福建省企業(yè)清潔生產(chǎn)審核驗(yàn)收申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)（加蓋公章）： 審核類(lèi)別（請(qǐng)選擇打）：自愿 強(qiáng)制 申請(qǐng)級(jí)別（請(qǐng)選擇打）：通過(guò) 優(yōu)秀 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話(huà)： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日一、企業(yè)概況組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人所屬行業(yè)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）企業(yè)地址郵編主營(yíng)業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）企業(yè)主要產(chǎn)品及本年度產(chǎn)量二、審核評(píng)估情況開(kāi)展審核方式委托 強(qiáng)制審核類(lèi)別雙超 自審 雙有 咨詢(xún)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（審核方式為自審的，此項(xiàng)不填）名單公布時(shí)間 年 月 日通過(guò)評(píng)估時(shí)間 年 月 日評(píng)估成績(jī)優(yōu)秀 通過(guò) 成績(jī) ： 預(yù)計(jì)達(dá)到的清潔生產(chǎn)水平（參見(jiàn)評(píng)估意見(jiàn)）清潔生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 清潔生產(chǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系清潔生產(chǎn)先進(jìn)企業(yè) 清潔生產(chǎn)企業(yè) 三

2、、企業(yè)清潔生產(chǎn)審核經(jīng)濟(jì)效益表指標(biāo)名稱(chēng)具 體 信 息一、企業(yè)清潔生產(chǎn)方案及資金投入情況序號(hào)項(xiàng) 目單位數(shù)額備注1清潔生產(chǎn)審核提出的清潔生產(chǎn)方案總數(shù)其中：無(wú)/低費(fèi)方案數(shù)中/高費(fèi)方案數(shù)個(gè)2已經(jīng)實(shí)施的清潔生產(chǎn)方案總數(shù)其中：無(wú)/低費(fèi)方案數(shù)中/高費(fèi)方案數(shù)個(gè)3實(shí)施清潔生產(chǎn)方案資金總投入額其中：政府投資企業(yè)投資萬(wàn)元二、實(shí)施清潔生產(chǎn)形成的能源與資源節(jié)約序號(hào)項(xiàng)目單位數(shù)額備注1節(jié)水萬(wàn)噸2節(jié)電萬(wàn)度3節(jié)煤萬(wàn)噸4節(jié)油噸5節(jié)天然氣萬(wàn)立方米6根據(jù)企業(yè)情況補(bǔ)充三、實(shí)施清潔生產(chǎn)形成的經(jīng)濟(jì)效益序號(hào)項(xiàng)目單位數(shù)額備注1節(jié)能降耗的經(jīng)濟(jì)效益萬(wàn)元2削減污染物排放的經(jīng)濟(jì)效益萬(wàn)元四、企業(yè)清潔生產(chǎn)審核環(huán)境效益表指標(biāo)名稱(chēng)具 體 信 息一、審核前后企業(yè)

3、主要污染物產(chǎn)生指標(biāo)（末端治理前）對(duì) 比序號(hào)項(xiàng)目單位審核前審核后變化量備注1廢水排放量萬(wàn)噸2COD噸3氨氮噸4總磷噸5廢氣排放量萬(wàn)標(biāo)立方米6二氧化硫噸7氮氧化物噸8粉塵噸9煙塵噸10一般固廢噸11危險(xiǎn)廢物噸12第一類(lèi)污染物噸13根據(jù)企業(yè)情況補(bǔ)充二、審核前后企業(yè)主要污染物排放指標(biāo)對(duì) 比序號(hào)項(xiàng)目單位審核前審核后變化量備注1廢水排放量萬(wàn)噸2COD噸3氨氮噸4總磷噸5廢氣排放量萬(wàn)標(biāo)立方米6二氧化硫噸7氮氧化物噸8粉塵噸9煙塵噸10一般固廢噸11危險(xiǎn)廢物噸12第一類(lèi)污染物噸13根據(jù)企業(yè)情況補(bǔ)充三、審核前后企業(yè)各項(xiàng)單位產(chǎn)品指標(biāo)對(duì)比序號(hào)單位產(chǎn)品指標(biāo)單位審核前審核后變化量備注1單位產(chǎn)品耗水量萬(wàn)噸/單位產(chǎn)品2單位

4、產(chǎn)品綜合能耗噸標(biāo)煤/單位產(chǎn)品3單位產(chǎn)品主要污染物產(chǎn)生量廢水量萬(wàn)噸/單位產(chǎn)品COD噸/單位產(chǎn)品氨氮噸/單位產(chǎn)品總磷噸/單位產(chǎn)品廢氣量萬(wàn)標(biāo)立方米/單位產(chǎn)品二氧化硫噸/單位產(chǎn)品氮氧化物噸/單位產(chǎn)品粉塵噸/單位產(chǎn)品煙塵噸/單位產(chǎn)品一般固廢噸/單位產(chǎn)品危險(xiǎn)廢物噸/單位產(chǎn)品第一類(lèi)污染物噸/單位產(chǎn)品（補(bǔ)充）4單位產(chǎn)品主要污染物排放量廢水量萬(wàn)噸/單位產(chǎn)品COD噸/單位產(chǎn)品氨氮噸/單位產(chǎn)品總磷噸/單位產(chǎn)品廢氣量萬(wàn)標(biāo)立方米/單位產(chǎn)品二氧化硫噸/單位產(chǎn)品氮氧化物噸/單位產(chǎn)品粉塵噸/單位產(chǎn)品煙塵噸/單位產(chǎn)品一般固廢噸/單位產(chǎn)品危險(xiǎn)廢物噸/單位產(chǎn)品第一類(lèi)污染物噸/單位產(chǎn)品（補(bǔ)充）五、申請(qǐng)單位聲明我聲明，據(jù)我所知，本申請(qǐng)

5、表及有關(guān)附帶資料是完整的、真實(shí)的和正確的。本單位保證遵守中華人民共和國(guó)清潔生產(chǎn)促進(jìn)法等法律法規(guī)、清潔生產(chǎn)審核管理的各項(xiàng)規(guī)定、相關(guān)國(guó)家和地方標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)落實(shí)清潔生產(chǎn)評(píng)估意見(jiàn)的要求，如實(shí)匯報(bào)清潔生產(chǎn)審核材料及實(shí)施效益，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督檢查。 申請(qǐng)單位法定代表人簽名：（單位公章） 日期 年 月 日六、市級(jí)行政主管部門(mén)驗(yàn)收結(jié)論經(jīng)貿(mào)主管部門(mén)單位： （ 公章） 日期： 年 月 日環(huán)保主管部門(mén)單位： （ 公章） 日期： 年 月 日填 表 說(shuō) 明1.申請(qǐng)單位填寫(xiě)申請(qǐng)表前應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)可參見(jiàn)工業(yè)和信息化部（）、環(huán)境保護(hù)部（）、福建省經(jīng)貿(mào)委（http:/ ）、福建省環(huán)保廳（http

6、:/ 2.自愿審核企業(yè)將本表一式四份報(bào)送市級(jí)經(jīng)貿(mào)行政主管部門(mén)；列入強(qiáng)制性審核名單的企業(yè)將本表一式四份報(bào)送市級(jí)環(huán)保行政主管部門(mén)。3. 申請(qǐng)表第一至第五部分均由企業(yè)填寫(xiě)。申請(qǐng)表及附帶的有關(guān)證明材料必須是完整的、真實(shí)的和正確的。申請(qǐng)單位對(duì)全部申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)表必須打印并提供原件，手寫(xiě)、涂改、復(fù)制件均無(wú)效。4.申請(qǐng)級(jí)別：評(píng)估分?jǐn)?shù)為優(yōu)秀的，申請(qǐng)驗(yàn)收類(lèi)別可為“優(yōu)秀”，其他申請(qǐng)類(lèi)別請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“通過(guò)”。5.企業(yè)投資額包括企業(yè)向銀行貸款額；節(jié)能降耗的經(jīng)濟(jì)效益以上年12月底的當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)計(jì)算；削減污染物排放的經(jīng)濟(jì)效益是指因開(kāi)展清潔生產(chǎn)審核、實(shí)施清潔生產(chǎn)方案而減少的排污費(fèi)、末端治理設(shè)施、材料及其運(yùn)行費(fèi)等。6.凡屬重金屬重點(diǎn)防控行業(yè)和有主要污染物減排任務(wù)的企業(yè)，