房性心律失常曾德芳2014.12.18

1、成都市第五人民醫(yī)院 曾德芳一、早搏概述二、房性早搏三、房性心動(dòng)過(guò)速四、心房顫動(dòng)五、心房撲動(dòng)六、肌袖性房性心律失常過(guò)早搏動(dòng)：簡(jiǎn)稱“早搏”，也稱期前收縮或期外收縮，而事實(shí)上僅有插入性早搏是真正的期外收縮。2009年國(guó)際心電圖標(biāo)準(zhǔn)化建議統(tǒng)稱為早搏。是指在竇性或異位心律的基礎(chǔ)上，心臟某一起搏點(diǎn)比基礎(chǔ)心律提前發(fā)出激動(dòng)，過(guò)早地引起了心臟的部分或全部除極。早搏的基本心電圖特征：較基礎(chǔ)心律提前出現(xiàn)的P(P)-QRS-T波或QRS-T波，其后多有一較正常延長(zhǎng)的代償間期在房性異位心律的基礎(chǔ)上發(fā)生了房性早搏心電圖診斷：加速性房性心律；偶發(fā)房性早搏早搏可以是病理性也可以是功能性的，可以見(jiàn)于正常人，并隨年齡增加而增多。

2、常見(jiàn)有以下原因：1、神經(jīng)功能因素：植物神經(jīng)功能失調(diào)、過(guò)度勞累、吸煙飲酒、濃茶咖啡、顱腦疾患、膽道疾患、鼻部疾患通過(guò)腦-心、膽-心、鼻-心反射亦可誘發(fā)早搏，甲亢、糖尿病也可通過(guò)對(duì)植物神經(jīng)的影響而誘發(fā)早搏；2、器質(zhì)性心臟病：心肌炎及其后遺癥、冠心病、心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)心病、先心病、二尖瓣脫垂、肺心病、QT間期延長(zhǎng)綜合征等，尤其是心衰時(shí)更易誘發(fā)早搏；3、各種藥物過(guò)量或中毒：洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、普羅帕酮等抗心律失常藥，腎上腺素能藥物等；4、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒、堿中毒等；5、低氧血癥：各類休克、呼吸衰竭引起的低氧血癥；

3、6、心肌的直接機(jī)械性刺激：心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、心臟外傷等。（一）、異位起搏點(diǎn)自律性增高 1、超常激動(dòng) 在超常期內(nèi)應(yīng)激性異常增高，對(duì)閾下刺激也能發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生早搏。這一時(shí)間相當(dāng)于T波末尾至U波的時(shí)間。 2、韋金斯基效應(yīng) 前一激動(dòng)暫時(shí)地降低異位起搏點(diǎn)的閾值使之提前到達(dá)閾電位而除極虛線示潛在激動(dòng)的動(dòng)作電位在竇性激動(dòng)(S)的影響下，處在不完全阻滯圈內(nèi)的潛在起搏點(diǎn)的閾值水平暫時(shí)地降低，使原來(lái)舒張期自動(dòng)除極坡度低而未能成熟的激動(dòng)（V）得以在下一次竇性激動(dòng)到達(dá)前，提前到達(dá)閾電位而激發(fā)動(dòng)作電位（V），從而形成一次早搏（實(shí)線）（二）、折返激動(dòng) 折返激動(dòng)是指心臟內(nèi)某一部位在一次激動(dòng)之后并未終結(jié)，仍沿一定途徑返回

4、發(fā)生興奮沖動(dòng)的原部位，再次興奮同一心肌組織并引起二次激動(dòng)的現(xiàn)象。折返激動(dòng)形成的三個(gè)條件：在解剖或功能上有2條不同不應(yīng)期的傳導(dǎo)途徑；其中一條存在單向傳導(dǎo)阻滯；另一條須有傳導(dǎo)延緩。1、折返環(huán)路的類型： 微折返，是產(chǎn)生早搏的主要電生理機(jī)制； 巨折返。2、折返性早搏的心電圖類型 根據(jù)折返環(huán)路、傳導(dǎo)速度、折返終點(diǎn)有無(wú)改變及是否連續(xù)折返等分為以下類型： 聯(lián)律間期固定，P或R波形一致：最常見(jiàn)，激動(dòng)沿同一折返環(huán)路等速到達(dá)同一終點(diǎn)； 聯(lián)律間期固定，P或R波形各異：折返環(huán)路和折返終點(diǎn)改變，傳導(dǎo)至心房或心室的速度一致； 聯(lián)律間期、P或R波形均不一致：常稱為多源早搏，表明存在傳出多路、多出口、不等速傳導(dǎo)；聯(lián)律間期呈短

5、、長(zhǎng)兩種交替或間歇出現(xiàn)P或R波形一致：出口一致而折返環(huán)路縱向分離為快、慢雙徑路；或兩條長(zhǎng)短不同的折返徑路有同一個(gè)折返出口；折返徑路內(nèi)交替性文氏周期或反向文氏周期：P或R波形一致，而聯(lián)律間期逐漸延長(zhǎng)或縮短，直至早搏消失，連續(xù)出現(xiàn)2-3次竇性搏動(dòng)，周而復(fù)始；聯(lián)律間期固定，P或R波形一致，連續(xù)出現(xiàn)大于或等于3次且周期相等的心動(dòng)過(guò)速：折返環(huán)路等速傳導(dǎo)到同一終點(diǎn)并且周而復(fù)始地循環(huán)聯(lián)律間期固定，P或R波形一致，連續(xù)出現(xiàn)大于或等于3次，但其周期逐漸縮短或延長(zhǎng)直至心動(dòng)過(guò)速終止：激動(dòng)沿同一折返環(huán)路折返，其折返速度之間加快或減慢，直至折返中斷，周而復(fù)始，形成折返徑路內(nèi)反向文氏或文氏現(xiàn)象。成對(duì)房性早搏伴折返徑路內(nèi)反

6、文氏現(xiàn)象成對(duì)房性早搏伴折返徑路內(nèi)反文氏現(xiàn)象 引自吳祥教授圖示每隔一個(gè)竇性搏動(dòng)后提前出現(xiàn)2次P-QRS-T波群，其P-P、P-P間期由0.48S0.42或0.44S傳導(dǎo)中斷，周而復(fù)始，表明該折返激動(dòng)在心房折返徑路內(nèi)的傳導(dǎo)速度逐漸加快，直至遇及前一次折返激動(dòng)的不應(yīng)期而中斷。心電圖診斷：竇性搏動(dòng)；頻發(fā)房性早搏伴折返徑路內(nèi)3:2反文氏現(xiàn)象，呈三聯(lián)律（三）、并行心律 在竇房結(jié)起搏點(diǎn)之外，存在一個(gè)經(jīng)常發(fā)放激動(dòng)的異位起搏點(diǎn)，該異位起搏點(diǎn)周圍有傳入保護(hù)阻滯圈的保護(hù)，免受主導(dǎo)節(jié)律的影響。心電圖特點(diǎn)是聯(lián)律間期不等，異位搏動(dòng)間期存在公倍數(shù)關(guān)系，常有融合波出現(xiàn)。A：并行心律 并行心律起搏點(diǎn)（V）外周出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，形成

7、單向阻滯圈（傳出阻滯+傳出傳導(dǎo)），傳入阻滯圈（內(nèi)圈）阻止竇性激動(dòng)（S）侵入異位起搏點(diǎn)（V），而允許異位激動(dòng)向外傳導(dǎo)并激動(dòng)周圍心肌。B：并行心律伴傳出阻滯 異位起搏點(diǎn)外周傳導(dǎo)阻滯加重，由單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯（傳入阻滯+傳出阻滯），外周阻滯圈使異位激動(dòng)受阻而不能傳導(dǎo)至周圍心肌，竇性激動(dòng)也不能傳入。S 竇性激動(dòng)E 有效的異位激動(dòng)V有效的異位起搏點(diǎn)（四）、觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)產(chǎn)生于心肌的后除極，根據(jù)后除極出現(xiàn)的時(shí)間一般可分為早期后除極（ EAD，出現(xiàn)在動(dòng)作電位完全恢復(fù)之前），及延遲后除極（DAD，出現(xiàn)在動(dòng)作電位完全恢復(fù)之后）。后除極是由前一個(gè)動(dòng)作電位引起的膜電位震蕩，當(dāng)膜電位震蕩到達(dá)閾電位水平，即引起單

8、個(gè)或連續(xù)的動(dòng)作電位。（1）EAD出現(xiàn)在動(dòng)作電位的2相或3相，可終止或延緩復(fù)極，發(fā)生在基礎(chǔ)動(dòng)作電位較慢時(shí)，具有慢頻率依賴性；在損傷、電解質(zhì)紊亂、缺氧、酸中毒、兒茶酚胺及藥物作用，以及心室肥厚、心衰時(shí)易出現(xiàn)EAD。EAD與細(xì)胞外K+和Mg2+有關(guān)。提高細(xì)胞外K+和Mg2+可抑制EAD；提高自主心律或起搏頻率可有效防止EAD引發(fā)的觸發(fā)活動(dòng)。（2）DAD發(fā)生于基礎(chǔ)動(dòng)作電位較快時(shí)，具有快頻率依賴性。當(dāng)洋地黃或兒茶酚胺濃度高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平大幅度增加?？梢?jiàn)到DAD及DAD介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)。心肌肥厚、心衰及心肌梗死后存活的浦肯野纖維也可見(jiàn)到DAD。聯(lián)律間期（配對(duì)間期）：早搏與其前主導(dǎo)心搏的時(shí)距。代償間期

9、：早搏后間期或回轉(zhuǎn)周期。代償間歇：中間夾有早搏的兩個(gè)基本心搏的時(shí)距。代償間期=聯(lián)律間期+代償間期代償間歇的主要長(zhǎng)短取決于：1、早搏在基礎(chǔ)心律周期中出現(xiàn)的時(shí)間；2、該激動(dòng)是否到達(dá) 主要起搏點(diǎn)及其周圍組織并提前使之除極。代償間歇主要和節(jié)律重整有關(guān)， 但也受其他因素影響，如竇性心律不齊；早搏后節(jié)律的抑制。房性早搏的代償間歇多不完全。二聯(lián)律：每個(gè)基本心律搏動(dòng)后跟隨一個(gè)早搏；三聯(lián)律：每?jī)蓚€(gè)基本心律搏動(dòng)后跟隨一個(gè)早搏（假性三聯(lián)律），每一個(gè)基本心律搏動(dòng)后跟隨兩個(gè)早搏（真性三聯(lián)律，也稱成對(duì)早搏）。代償間歇類型：1、無(wú)代償間歇（插入性早搏），房早少見(jiàn)。 2、次等周期代償，其代償間歇介于等周期代償與無(wú)代償間歇之間

10、，大多見(jiàn)于插入性早搏伴有基本心搏（并無(wú)節(jié)律重整）的干擾性傳出延緩，但不能排除有節(jié)律重整的影響。房早少見(jiàn)。3、等周期代償，早搏后代償間期與基本心率周期相同者，其早搏的起搏點(diǎn)與基本心律的起搏點(diǎn)緊相毗鄰，早搏一旦出現(xiàn)迅即引起基本心律起搏點(diǎn)的順延。典型代表：竇性早搏。4、不完全代償間歇：代償周期比基本心動(dòng)周期長(zhǎng)，而聯(lián)律間期與代償間期之和小于兩個(gè)基本心動(dòng)周期者。是基本心律在早搏的影響下發(fā)生節(jié)律順延（節(jié)律重整）的標(biāo)志。多見(jiàn)于房早。5、完全代償間歇：聯(lián)律間期與代償間期之和等于基本心動(dòng)周期的兩倍。反映基本心律不受早搏的影響而沒(méi)有發(fā)生節(jié)律重整。主要原因：早搏距基本心搏遠(yuǎn)因而侵入基本心搏的機(jī)會(huì)少，如室性早搏；早搏

11、與基本心律的激動(dòng)可在竇房連接區(qū)、心房?jī)?nèi)、交界區(qū)或心室內(nèi)發(fā)生干擾，致使早搏無(wú)法侵入基本心律的起搏點(diǎn)；存在各種完全性傳導(dǎo)阻滯，如完全性房?jī)?nèi)阻滯、交界區(qū)的單向或雙向阻滯；基本起搏點(diǎn)周圍有傳入阻滯，在竇律不齊的基礎(chǔ)上原為不完全代償，因時(shí)間巧合而出現(xiàn)完全代償間歇。房早少見(jiàn)。6、超完全代償間歇：聯(lián)律間期與代償間期之和大于兩個(gè)基本心動(dòng)周期者。見(jiàn)于早搏后直接或反射性的竇性抑制；早搏后竇性心律不齊的慢相；發(fā)生在竇性心律不齊基礎(chǔ)上的完全代償間歇。7、延期的代償間歇：見(jiàn)于插入性室性早搏，在代償間期之后的另一個(gè)竇性周期明顯延長(zhǎng)的現(xiàn)象。8、類代償間歇：見(jiàn)于房顫時(shí)發(fā)生的室性早搏，與隱匿傳導(dǎo)有關(guān)。早搏的時(shí)相分期與早搏波形變

12、異的關(guān)系早 搏早 搏時(shí)相時(shí)相基 本 心 搏基 本 心 搏的 心 電 圖的 心 電 圖標(biāo)志標(biāo)志心 室 肌心 室 肌動(dòng) 作 電動(dòng) 作 電位時(shí)相位時(shí)相房 室 交 界 區(qū)房 室 交 界 區(qū)和 心 室 肌 的和 心 室 肌 的興奮狀態(tài)興奮狀態(tài)室上性早搏的波形變異室上性早搏的波形變異室性早搏的波形變異室性早搏的波形變異收 縮早期QRS波起點(diǎn)至J點(diǎn)0-1相絕對(duì)不應(yīng)期1.絕對(duì)干擾未下傳2.P與R波重疊1.室早不能顯現(xiàn)（絕對(duì)干擾）2.室性融合波收 縮中期J點(diǎn)至T波高峰2相絕對(duì)不應(yīng)期，T波 頂 峰 前 后0.03S為心室易損期1、P波落在ST段、T波上，大多不能下傳2、偶有2相超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、慢徑路下傳1、室

13、早少見(jiàn)（絕對(duì)干擾）2、可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)3、Ron-T現(xiàn)象而誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常收 縮晚期T波高峰至T波末尾3相相對(duì)不應(yīng)期，后半為興奮性的超常期1、P波落在T波上2、干擾性PR間期延長(zhǎng)3、室內(nèi)差異傳導(dǎo)4、亦可出現(xiàn)房室結(jié)內(nèi)隱匿性傳導(dǎo)或3相超常傳導(dǎo)、慢徑路下傳1、可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)2、Ron-T現(xiàn)象而誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常舒 張?jiān)缙赥波末尾至U波末尾4相早期應(yīng)激期大多無(wú)變異，偶有“早搏波形正?；?。少數(shù)可與收縮晚期同無(wú)變異，保持早搏原貌，偶有“早搏波形正?；?。少數(shù)可與收縮晚期同舒 張中期U波末尾至P波起點(diǎn)4相中期應(yīng)激期早搏的房室傳導(dǎo)、QRS波形均正常無(wú)變異，保持早搏原貌，偶有“早搏波形正常化”。舒

14、 張晚期P 波 起 點(diǎn) 至QRS波起點(diǎn)4相晚期應(yīng)激期1.房性融合波2.室性融合波室性融合波，偶有Ron-P現(xiàn)象而誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，偶有“早搏波形正?；痹谡Ｈ巳褐行募〔粦?yīng)期也有變異，因此不能機(jī)械看待早搏時(shí)相的分期。有時(shí)相鄰兩期的早搏不易區(qū)分，可籠統(tǒng)稱為收縮中晚期早搏，舒張?jiān)缰衅谠绮确啃栽绮海?）提前出現(xiàn)的P波與竇性P不同，無(wú)論其后是否有QRS-T波。（2）代償間歇多不完全，舒張晚期的房性早搏可 出現(xiàn)完全性代償間歇。（3）P R間期0.12S，若 P波落在前一次激動(dòng)的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期中，即發(fā)生在收縮中、晚期及少數(shù)舒張?jiān)缙诘姆啃栽绮３霈F(xiàn)各種干擾現(xiàn)象，如呈阻滯型、房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)

15、、干擾性PR間期延長(zhǎng)及室內(nèi)差異傳導(dǎo)。（4） P 波形態(tài)不一致聯(lián)律間期相等，為多形性房性早搏；若 P 波形態(tài)及聯(lián)律間期都不相等，為多源性房性早搏。1 1、房性早搏伴竇房結(jié)內(nèi)干擾、房性早搏伴竇房結(jié)內(nèi)干擾 房性早搏逆行傳導(dǎo)侵入竇房結(jié)，使其節(jié)律重整，出現(xiàn)不完全代償間歇。2 2、房性早搏引起竇房結(jié)功能抑制、房性早搏引起竇房結(jié)功能抑制房性早搏重整竇房結(jié)節(jié)律后，竇性起搏點(diǎn)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)其原有的自律性，往往出現(xiàn)超完全代償間歇。3 3、房性早搏促進(jìn)竇性節(jié)律提前發(fā)放、房性早搏促進(jìn)竇性節(jié)律提前發(fā)放早搏后第一次被重整搏動(dòng)的周期縮短，而以后的搏動(dòng)仍保持原有的周期 ，可能與竇性節(jié)律重整后其自律性一過(guò)性增高有關(guān)。4

16、4、房性早搏伴竇房交界區(qū)絕對(duì)干擾、房性早搏伴竇房交界區(qū)絕對(duì)干擾見(jiàn)于舒張晚期房性早搏，竇性激動(dòng)與房性早搏逆?zhèn)骷?dòng)在竇房交界區(qū)相互干擾，出現(xiàn)完全代償間歇。5 5、房性早搏伴竇房交界區(qū)相對(duì)干擾、房性早搏伴竇房交界區(qū)相對(duì)干擾見(jiàn)插入性房性早搏，竇性激動(dòng)在傳出過(guò)程中遇及房性早搏逆?zhèn)饕鸬母]房交界區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期，而使竇性激動(dòng)的P波后延，出現(xiàn)插入性房性早搏前后的PP間期較基本竇性PP間期略長(zhǎng)。上圖：房早在竇房交界區(qū)逆?zhèn)魇茏?，未發(fā)生節(jié)律重整下圖：房早在竇房交界區(qū)逆?zhèn)魇茏?，未重整竇性節(jié)律，但使下一次竇性激動(dòng)在竇房交界區(qū)傳導(dǎo)延緩上圖: 房性早搏逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)，干擾竇房結(jié)頻率，使竇性節(jié)律重整，出現(xiàn)不完全代償間歇下圖:

17、房性早搏逆?zhèn)鱌波在竇房交界區(qū)與竇性激動(dòng)發(fā)生絕對(duì)干擾，房早未侵入基本節(jié)律點(diǎn)，代償間歇完全根據(jù)起搏點(diǎn)的多少：?jiǎn)卧葱?、多源性單源性：?lián)律間期固定型（形態(tài)相同）并行心律型聯(lián)律間期不等，形態(tài)相同多源性：聯(lián)律間期不同，形態(tài)不同根據(jù)早搏發(fā)生在心動(dòng)周期的位置：對(duì)早搏發(fā)生在 心動(dòng)周期的不同時(shí)相進(jìn)行的分期早搏波形正?；焊]性心律伴束支阻滯或預(yù)激時(shí)早搏的QRS-T反而正常化或趨向于正?；?。房性早搏伴房室阻滯：發(fā)生在舒張中、晚期的房性早搏仍未能下傳心室者，考慮可能有3相性（快頻率依賴性）二度房室阻滯；若下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，考慮可能有3相性一度房室阻滯或房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)1、房性早搏未下傳；2、房性早搏伴干擾性PR間

18、期延長(zhǎng)；3、房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；4、房性早搏揭示心室預(yù)激；5、房性早搏揭示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)；6、房性早搏伴反復(fù)搏動(dòng)或反復(fù)心律；7、房性早搏引發(fā)房速、房顫、房撲；房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)： 房早下傳心室時(shí)遇到左、右束支及其分支的傳導(dǎo)時(shí)間差0.025S時(shí)發(fā)生差傳，當(dāng)RR0.40S時(shí)易發(fā)生。與前周期長(zhǎng)，聯(lián)律間期短，迷走神經(jīng)張力高，或同時(shí)束支存在隱匿傳導(dǎo)有關(guān)干擾性PR間期延長(zhǎng)：聯(lián)律間期越短，前周期越長(zhǎng)，迷走神經(jīng)張力越高，或同時(shí)伴有房室交界區(qū)的隱匿，則PR間期越長(zhǎng)男，67歲，陳舊性心肌梗死病史，冠脈支架植入術(shù)后2年左圖動(dòng)態(tài)截圖；右圖常規(guī)心電圖房早經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，并誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心房易損

19、期：約在R波下降支和S波中，大致與心房復(fù)極波相對(duì)應(yīng)。心肌梗死延長(zhǎng)至QRS起點(diǎn)后0.20-0.37S（約在QRS起點(diǎn)至T波頂峰之間）。誘發(fā)房速、房顫或房撲等的房早，常出現(xiàn)在心房易損期，如收縮中、晚期房早。但快速的室上性心律失常進(jìn)行電擊治療時(shí)，電刺激落在R波降支可恢復(fù)竇性心律，因此這種關(guān)系遠(yuǎn)不如心室易損期和室顫那樣確切。 房性P波的起源：（1）、右心房上部房性早搏 P波方向與竇性P波方向一致，即在I、II、III、aVF、V4-6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。（2）、右心房下部房性早搏 其心房除極向量指向左上方，在I、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)P波直立，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián) P波倒置。（3）、左

20、心房上部房性早搏 I、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián) P波直立。若V1導(dǎo)聯(lián)P波呈圓頂標(biāo)槍型，起源于左心房后壁；若V1導(dǎo)聯(lián)P波倒置，起源于左心房前壁。（4）、左心房下部房性早搏為逆行P波，在I、aVL、V4-6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，再根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)區(qū)別起源于左心房前壁或后壁。 簡(jiǎn)單流程： I和aVL、 V4-6定左右，直立右房；倒置左房下壁導(dǎo)聯(lián)定上下，直立上部；倒置下部（心房除極向量指向上方）V1導(dǎo)聯(lián)定前后 ，V1直立（圓頂標(biāo)槍型） 前壁；V1倒置后壁特點(diǎn)特點(diǎn) 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn) 電生理特點(diǎn)電生理特點(diǎn)P波形態(tài)心房頻率與節(jié)律房室阻滯

21、及室內(nèi)差傳程序電刺激單相動(dòng)作電位自律性房速（AAT）房早誘發(fā)；竇房競(jìng)爭(zhēng)誘發(fā)的房早形態(tài)與房速一致；多源房速P波形態(tài)不同70-140bpm；起始“溫醒現(xiàn)象”可出現(xiàn)不能誘發(fā)或終止；超速起搏暫時(shí)抑制心動(dòng)過(guò)速不能發(fā)現(xiàn)后除極房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（IART）房早誘發(fā)，竇律增快自發(fā)誘發(fā)的房早形態(tài)與房速不同；房速時(shí)若折返出口不一致則形態(tài)不同100-200bpm；起始無(wú)“溫醒現(xiàn)象”可出現(xiàn)誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速觸發(fā)活動(dòng)所致的房速心電圖難確診；見(jiàn)于洋地黃過(guò)量，部分多源房速可誘發(fā)和終止；超速起搏不引起“拖帶”但可終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作心動(dòng)過(guò)速前可發(fā)現(xiàn)延遲后除極左房（后）下部自律性房速：起始溫醒現(xiàn)象。 I、aVL、V4-6、II、I

22、II、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立， V1導(dǎo)聯(lián)P 波直立。 房顫是心房不規(guī)則的、紊亂的電活動(dòng)，頻率在450-600bpm。心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、方向、振幅、時(shí)限各異的顫動(dòng)波（f 波），等電位消失。房室傳導(dǎo)功能正常時(shí)心室律絕對(duì)不規(guī)則?？焖傩姆款潉?dòng)（心室率100次/分） 機(jī)制：異位興奮灶和折返激動(dòng)理論學(xué)說(shuō)。 （一）分類： （1） 陣發(fā)性房顫：發(fā)作能自行終止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天。48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的房顫為急性房顫，3-7天以內(nèi)發(fā)生的房顫為近期房顫 （2） 持續(xù)性房顫：發(fā)作后不能自行終止，但經(jīng)藥物電轉(zhuǎn)復(fù)治療能夠恢復(fù)竇性心律的房顫，一般持續(xù)發(fā)作一周以上。 （3） 永久性房顫：用各種治療手

23、段均不能終止的房顫。（二）心房波：f波在II、III、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)明顯。粗顫：f波振幅大于1mm； 細(xì)顫： f波振幅小于1mm。也有學(xué)者以0.5mm為界。（一）生理性二度房室阻滯是避免心室率過(guò)快的保護(hù)機(jī)制房顫中心房率360-600bpm，生理性二度房室阻滯和隱匿傳導(dǎo)是避免過(guò)快心室率的保護(hù)機(jī)制（除伴三度房室阻滯外均存在）；隱匿性傳導(dǎo)又是房顫中引起長(zhǎng)RR間期的常見(jiàn)原因，易誤認(rèn)為二度房室阻滯；心電圖無(wú)法診斷一度房室阻滯，亦難以鑒別生理性和病理性二度阻滯。房顫治療中，用藥物講心室率控制到理想范圍（休息時(shí)60-80bpm，日常中等活動(dòng)時(shí)90-115bpm）,實(shí)際均已造成藥物性房室阻滯。（二) 二度房

24、室阻滯。（無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅供參考） （1）重度二度房室阻滯： 房顫伴高度或幾乎完全性房室阻滯時(shí)， 緩慢的室性或交界性 逸搏總數(shù)QRS波總數(shù)的50%； （2）房顫伴輕度二度房室阻滯： 平均心室率50bpm； 1.5S的長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)3次以上 室性或交界接性逸搏出現(xiàn)3次以上。（三）三度房室阻滯三度房室阻滯：心室為緩慢的室性或交界性逸搏心律心房顫動(dòng)；三度房室阻滯男，80歲，以暈厥就診。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：心房顫動(dòng)；二度房室阻滯預(yù)激伴房顫：心房顫動(dòng)，RR間期絕對(duì)不齊；心室率快，房顫時(shí)心室率大于180bpm應(yīng)疑及。預(yù)激伴房顫QRS起始粗頓，QRS增寬形態(tài)多樣性（QRS寬、快、亂）；可見(jiàn)寬大畸形QRS與正常QR

25、S相互交替。 房撲是心房肌連續(xù)不斷地進(jìn)行快速的除極和復(fù)極，心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、方向、幅度完全相同的，似鋸齒狀或波浪狀的撲動(dòng)波，稱F波。頻率在220-450bpm之間。發(fā)生機(jī)制：房?jī)?nèi)折返（解剖性或功能性折返環(huán)）是房撲發(fā)生的主要基礎(chǔ)。 （一）分類： （1）典型房撲（峽部依賴性房撲），又稱I型房撲，F(xiàn)波頻率在240-350bpm，各導(dǎo)聯(lián)F波形態(tài)固定、頻率勻齊。根據(jù)F波形態(tài)分為兩型：常見(jiàn)型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的鋸齒波尖端向下（負(fù)向）；少見(jiàn)型， II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的鋸齒波較圓頓，凸面向上（正向）。經(jīng)快速心房刺激可轉(zhuǎn)換為竇律。折返環(huán)為逆鐘向。 峽部依賴：折返環(huán)都經(jīng)過(guò)下腔靜脈和三尖

26、瓣環(huán)之間的峽部。 （2）不典型房撲（峽部依賴性房撲），又稱II型房撲，F(xiàn)波頻率一般超過(guò)350bpm，形態(tài)沒(méi)有明顯規(guī)律。經(jīng)快速心房刺激不能轉(zhuǎn)換為竇律。折返環(huán)為順鐘向。 不純性房撲：形態(tài)不完全一致，頻率不完全規(guī)則，通常超過(guò)350bpm，易演變?yōu)榉款?。（二）房室傳?dǎo)： （1）若房室傳導(dǎo)比例固定，心室律勻齊。若傳導(dǎo)比例不固定，或存在不同程度的隱匿傳導(dǎo)，心室律可不規(guī)則。 （2）可出現(xiàn)1:1、2:1、3:1、4:1、5:1的房室傳導(dǎo)，偶可有6:1、8:1傳導(dǎo)。 （3）房撲1:1、2:1、4:1傳導(dǎo)時(shí)，F(xiàn)R間期一般應(yīng)固定不變，但在下述情況下可出現(xiàn)FR間期不等： 房室交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)； 房室交界區(qū)出現(xiàn)文氏型阻

27、滯，高度房室阻滯時(shí)； 房撲同時(shí)伴有房室交界性心動(dòng)過(guò)速。 房撲時(shí)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)的交替性文氏現(xiàn)象。 分為A型文氏現(xiàn)象，交界區(qū)上端2:1阻滯，下端文氏阻滯，則為房室4:1傳導(dǎo)（以連續(xù)3個(gè)F搏下傳受阻結(jié)束文氏周期）； B型文氏現(xiàn)象，交界區(qū)上端文氏阻滯，下端2:1阻滯，則為3:1傳導(dǎo)（以連續(xù)2個(gè)F搏下傳受阻結(jié)束文氏周期）. （4）房撲合并高度房室阻滯：房撲伴5:1以上比例下傳時(shí)，心室律一般低于60bpm，提示可能存在高度房室阻滯。 （5）房撲合并完全性房室阻滯：F波與QRS波群無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系，RR間期相等，心室律緩慢而規(guī)則。（三）室內(nèi)傳導(dǎo)： 下傳QRS可正常，也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯。 預(yù)激綜合征患

28、者，房撲時(shí)心房激動(dòng)可完全或間歇經(jīng)旁路下傳。I型房撲（房室呈1:14:1傳導(dǎo)），成對(duì)室性早搏I(xiàn)型房撲伴房室交界區(qū)A型交替性文氏周期II導(dǎo)聯(lián)尖端向下的負(fù)向鋸齒波，F(xiàn)F間期0.25S，頻率240bpm，在房室2:1阻滯基礎(chǔ)上，出現(xiàn)FR間期由0.27S0.31S或由0.27S0.31S0.32S逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波脫落，連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)F波下傳受阻；RR間期由053S0.96S或由0.53S0.54S0.91S逐漸延長(zhǎng)，表現(xiàn)為3:24:3文氏現(xiàn)象。心電圖診斷：I型房撲，房室呈2：14:1傳導(dǎo)；房室交界區(qū)A型交替性文氏周期，即上層2：1阻滯，下層3:24:3文氏現(xiàn)象臨床特點(diǎn)：中老年，男多（2774歲，平均

29、53歲），煙酒嗜好促發(fā)因素。心悸、氣短、胸悶和乏力等癥狀（0.520年）。多無(wú)器質(zhì)性心臟病，部分有高血壓病史。無(wú)明確誘因，活動(dòng)和激動(dòng)后發(fā)作多見(jiàn)，白天發(fā)作多于晚間，與植物神經(jīng)變化有關(guān)。部分呈短陣發(fā)作的病例明顯與呼吸或體位有關(guān)，平靜呼吸發(fā)作、屏住呼吸后消失；平臥位增加，直立位消失抗心律失常藥物效果不好，鈣拮抗劑和阻滯劑部分有效。治療：肺靜脈電隔離可終止而維持穩(wěn)定竇律。預(yù)后與心律失常性心肌病和持續(xù)或永久房顫有關(guān)。肌袖性房性心律失常：纏繞于肺靜脈或腔靜脈壁上的心肌組織（肌袖）發(fā)放的單個(gè)或連續(xù)、有序或無(wú)序的快速或緩慢的電激動(dòng)，觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)心房肌所導(dǎo)致的房性心律失常。（一）基礎(chǔ)心電圖：竇性心律時(shí)多正常，部分病例存在P波異常，表現(xiàn)為P波較寬、圓頓或者有明顯切跡。多在II導(dǎo)聯(lián)明顯，尤其在心律失常發(fā)作后明顯。（二）肌袖性房性早搏 l、定義 起源于肌袖組織的單一或連續(xù)數(shù)個(gè)電激動(dòng)傳導(dǎo)到心房引起的心房的單一或連發(fā)的提前激動(dòng)。 2、心電圖表現(xiàn) 聯(lián)律間期短，多在200400 ms之間，又稱為P-on-T房早。易出現(xiàn)P-R延長(zhǎng)、室內(nèi)差傳和P波不下傳。發(fā)作頻，數(shù)量多，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖上多呈頻發(fā)短聯(lián)律問(wèn)期房早，房早總數(shù)可達(dá)數(shù)千至數(shù)萬(wàn)個(gè)/2