支氣管哮喘武付霞

1、支氣管哮喘的定義支氣管哮喘的定義 可逆性氣流受限可逆性氣流受限當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的的 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）共同參與共同參與 反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒

2、可經(jīng)治療常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。緩解或自行緩解。免疫因素免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景遺傳學(xué)背景發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制上皮上皮肺泡隔肺泡隔平滑肌收縮平滑肌收縮炎癥，水腫炎癥，水腫正常人正常人哮喘病人哮喘病人1吸入過敏原（室內(nèi)：塵螨、動(dòng)物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。2食入過敏原（牛奶、魚、蝦、雞蛋和花生等）。3呼吸道感染（尤其是病毒及支原體感染）。4強(qiáng)烈的情緒變化。5運(yùn)動(dòng)和過度通氣。6冷空氣。7藥物（如阿司匹林等）。8職業(yè)粉塵及氣體。病因病因病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn) 氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心，支氣管痙

3、攣、管壁炎癥性腫脹、粘液栓形成和氣道重塑是造成患兒氣道受阻的原因病理改變（病理改變（pathological） 支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤；黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣道結(jié)構(gòu)重建。氣道高反應(yīng)（氣道高反應(yīng)（AHR） 是哮喘的基本特征之一，指氣道對多種刺激因素，如過敏原、理化因素、運(yùn)動(dòng)和藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反映了氣道炎癥的嚴(yán)重性。 癥狀： 咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重；發(fā)作時(shí)呼吸困難；嚴(yán)重病例端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰 體征：桶狀胸、三凹征，肺部滿布哮鳴音；“閉鎖肺”

4、是哮喘最危險(xiǎn)的體征；粗濕羅音 哮喘持續(xù)狀態(tài)：在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀）：具備典型癥狀者者具備典型的臨床癥狀或體征具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或或)清晨發(fā)清晨發(fā)作或加劇作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼

5、氣相延長相延長支氣管舒張劑有顯著療效支氣管舒張劑有顯著療效除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者）：無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；吸入速效支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；吸入速效 2 2受體激動(dòng)劑

6、后受體激動(dòng)劑后15min15min第一秒用力第一秒用力呼氣量增加呼氣量增加1212抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服( (或吸入或吸入) )糖皮質(zhì)激素治糖皮質(zhì)激素治療療1-21-2周后，周后，F(xiàn)EVFEV1 1增加增加1212最大呼氣流量每日變異率最大呼氣流量每日變異率( (連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測1-21-2周周)20)20咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘的診斷 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息 診斷依據(jù)（

7、診斷依據(jù)（1 14 4項(xiàng)為診斷基本條件項(xiàng)為診斷基本條件）：）：咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)44周，常在夜間和周，常在夜間和( (或或) )清晨發(fā)作或加重，以清晨發(fā)作或加重，以干干咳為主咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和( (或或)PEF)PEF每日變異率每日變異率( (連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測1 12 2 周周)20)20個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性

8、5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息早期一過性喘息 多見于早產(chǎn)和父母吸煙多見于早產(chǎn)和父母吸煙者者 主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲致的肺發(fā)育延遲 大多數(shù)患兒在大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)歲之內(nèi)喘息逐漸消失喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息 3歲前起病歲前起病 主要表現(xiàn)為與急性呼吸主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息息 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在齡期，部分患兒在12歲時(shí)歲時(shí)仍然有癥狀仍然有癥狀 無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史族過敏史遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/哮喘哮喘 有典型的特應(yīng)癥，往往伴有

9、典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期人期 氣道有典型的哮喘病理特氣道有典型的哮喘病理特征征前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純焊呶；純合A(yù)測指數(shù)：在過去哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息年喘息4次，并且次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素

10、如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞外周血嗜酸性粒細(xì)胞4(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘 預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘 規(guī)范治療規(guī)范治療主要危險(xiǎn)因素：主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)兒童喘息的診斷性治療和評估兒童喘息的診斷性治療和評估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和

11、縮短喘抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療治療26周后進(jìn)行再評估周后進(jìn)行再評估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，必須定期緩解，必須定期(36個(gè)月個(gè)月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查肺功能檢測肺功能檢測 有助于哮喘確診，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要

12、依據(jù)之一有助于哮喘確診，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一 對于對于FEVFEV1 1正常預(yù)計(jì)值正常預(yù)計(jì)值7070的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性道反應(yīng)性 對于對于FEVFEV1 1 2d/周或周或2d/周但周但多次出現(xiàn)多次出現(xiàn)有有2次次/周周有有正常預(yù)計(jì)值或正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的本人最佳值的80%在任何在任何1周周內(nèi)出現(xiàn)前述內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征項(xiàng)特征2-3次次/年年未控制在任何在任何1周周內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)3項(xiàng)項(xiàng) “部分控制部分控制”中的特征中的特征3次次/年年哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)走路時(shí)

13、說話時(shí)說話時(shí)休息時(shí)休息時(shí)體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位前弓位前弓位講話方式能成句能成句成短句成短句說單字說單字難以說話難以說話精神意識可有焦慮、煩躁可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加明顯增加明顯增加減慢或不規(guī)則減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無常無可有可有通常有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫雙相響亮、彌漫雙相減弱及至消失減弱及至消失脈率略增加略增加增加增加明顯增加明顯增加減慢或不規(guī)則減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在不存在 80608060或治

14、療效應(yīng)維持或治療效應(yīng)維持2h88,可能有紫紺可能有紫紺呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.925歲5歲5歲5歲5歲5歲丙酸倍氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德200 600100 20010004001000400丙酸氟替卡松100 250100 200500500500500布地奈德霧化懸液250 50010001000控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的是哮喘長期控制的首選藥物首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理40%40%，PaOPaO2 2達(dá)達(dá)707090mmHg9