胰頭十二指腸切除術

1、胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報道在美國最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術切除率僅30%，手術死亡率和切除術后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進行性梗阻性黃疸，嚴重損害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴散轉移，使許多術后病人死于轉移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關鍵。圖1胰頭十二指

2、腸切除術的切除范圍胰頭十二指腸切除術包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除圖1；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。適應證及禁忌證1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時可選用此術。3.不適行此手術的情況是：肝已發(fā)生轉移；膽總管和肝管轉移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。4.對長期嚴重

3、黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉后再行二期或擇期根治切除。二期手術一般爭取在第1期手術后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術常因粘連造成困難，故原則上應盡量爭取一期根治手術。術前準備1.糾正全身情況，進高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術前反復多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。2.治療黃疸，主要是保護和改善肝、腎功能。術前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陳、白術、梔子、木香、郁金、青蒿等中草藥治療，很有補益。有條件時先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。3.改善凝血功能，除反復輸新鮮血外，應

4、給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術前3日肌肉注射止血劑。4.膽道梗阻后常引起肝內感染，術前應常規(guī)應用抗生素、滅滴靈等，以預防感染。麻醉連續(xù)硬膜外麻醉維持的時間長，反應較小，腹肌松弛良好，便于顯露。手術步驟及術中注意事項1.切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。2.探查探查的目的主要是了解病變性質，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。決定病變性質：進入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質。膽囊大?。焊蝺裙Ｗ杌蚰懯r，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降

5、部內側，前者一般較大、很硬，在胰頭內，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內。慢性胰腺炎時，胰腺呈彌漫性腫硬，質地較癌腫相對為軟。X線造影：對于難區(qū)別的膽石病，可行術中膽道X線造影診斷，或行術中B超探查鑒別。圖2胰頭活組織檢查活組織檢查：當確診不能鑒別病變性質時，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時切開十二指腸外側的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側向腹側頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查圖2。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細胞擴散的危險，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查

6、但準確性較差。切開十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險性，且易使腫瘤擴散或腸內細菌播入腹腔，在非特殊必要時應盡量避免。決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹主動脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進行根治性手術。檢查方法可分3步進行：探查外側第1步探查外側：切開十二指腸外側的后腹膜，將十二指腸及胰頭部向內翻轉，用左手示指探查胰頭部背側及主動脈和下腔靜脈腹側的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局限于胰內圖3。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動脈或下腔靜脈

7、。探查下側第2步探查下側：將胃、橫結腸及大網膜提向上方，顯露橫結腸系膜，在盡量遠離十二指腸懸韌帶處切開，顯露腸系膜上動脈靜脈、結腸中動脈和胰十二指腸下動脈。用右手示指伸入胰腺背側，由內側向外側將胰腺與腸系膜上動、靜脈分開圖3。如已固定，說明腫瘤已侵及血管，勿再勉強分離，以防大出血。此步驟也可經切開胃結腸韌帶，在胰頸部下緣切開后腹膜，在腸系膜上靜脈和門靜脈前，胰頸后之間用手指探測胰塊與門脈的關系。探查上側圖3胰腺癌局限情況的探查第3步探查上側：將膽總管和胃小彎中點之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動脈，結扎、切斷胃右動脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側，沿門靜脈腹側向下分離圖3 。如腫瘤未侵及重要血

8、管，此手指可與下側伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。經仔細探查，如判斷腫瘤不能切除，應即終止手術。3.切除如經仔細探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一并切除。充分分離準備切除的臟器：將探查時的胰頭上、下、外側3處作的后腹膜切口連接，充分顯露準備切除的臟器。分離外側分離外側：分離橫結腸肝曲，并向內下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內側分離至下腔靜脈及主動脈附近。繼續(xù)將大網膜沿胃下緣切斷，進一步顯露腸系膜上動、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動、靜脈的胰頭小分支結扎、切斷，并清除腸系膜根部淋巴結圖4。然后，將十二指腸橫部向上

9、翻起，顯出其后方的主動脈和下腔靜脈，并清除胰頭后及主動脈周圍淋巴結圖4。分離下側顯露腹主動脈及下腔靜脈，清除主動脈旁淋巴結分離上側：結扎切斷胃十二指腸動脈及幽門上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十二指腸韌帶內及幽門上淋巴結，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側拉開，用手指進一步分離胰頭后部與門靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準備切除的臟器圖4。分離上側切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠端暫時鉗夾或結扎，近端用止血鉗鉗夾，備以后吻合用。此時進一步清除肝總動脈干、胃左動脈干及腹腔動脈周圍淋巴結。切斷胃：為了便于徹底切除胰頭和防止術

10、后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復時吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇性迷走神經切斷術，以防止吻合口潰瘍。切斷膽總管、胃和胰體切斷胰體：以左手示、中指伸入胰腺后壁作為支持固定，再用拇指仔細檢查胰頭癌大小范圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側上、下緣各縫扎一針，以防切斷后出血。切斷后，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號絲線間斷褥式縫合止血，備以后吻合用。胰管最好找出，如較粗，應多留0.3cm，在中間剪開向上、下外翻后縫合固定于胰腺組織上；如較細，可不予處理圖4。胰腺切斷后沿胰體上緣向左繼續(xù)清除脾動脈干及脾門淋巴結。切斷空腸切斷空腸：

11、在十二指腸懸韌帶遠端68cm處切斷空腸，近端鉗夾或結扎，向上推過橫結腸系膜裂孔，準備切除，遠端暫用直止血鉗夾住，備吻合用圖4。分離胰腺鉤突圖4分離胰腺分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細將其后壁與門靜脈和腸系膜上靜脈相聯(lián)系的小血管一一結扎、切斷，將鉤突顯露。用左手示指放在胰頭和下腔靜脈之間，拇指在前，分離結締組織。分離出鉤突后即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細止血圖4 。圖5胰頭癌切除后胃腸道重建的兩種方法4.消化道重建切除后，胃腸道4個殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術修復圖5。胰空腸吻合：胰頭部癌根治術的重要環(huán)節(jié)是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端

12、端和端側吻合兩種，即Child和Whipple法。本文側重介紹Child法。后壁外層間斷縫合后壁內層間斷縫合行端端吻合時，先將空腸遠端經橫結腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的后壁包膜用1-0號絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最后，將空腸前壁漿肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可圖6。前壁內層間斷縫合前壁外層間斷縫合吻合完畢吻合后的切面圖6胰空腸端端吻合術膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴張，采取端側吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端510cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端

13、鉗夾過的部分，用1-0號絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層圖7。單層間斷縫合，效果亦很滿意。圖7膽總管空腸端端吻合術胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側吻合（操作方法按畢羅式全口吻合）。最后，將結腸系膜裂孔閉合圖8。圖8胃腸道重建完畢5.引流、縫合用手在腸管外將胃管推入遠段空腸，備術后減壓。于胰空腸吻合口后側置負壓引流或煙卷式引流，繞過膽總管吻合口后側，自腹壁另作小切口引出。最后，逐層縫合腹壁。對年邁體弱的病人應加用減張縫合。對膽總管置T形管引流

14、及胰管置支托膠管在Child術式中不一定常規(guī)應用，因為它的胰漏發(fā)生率很少。如采用Whipple術式則應置放支托導管。附二期胰十二指腸切除術適應證經手術探查說明胰頭癌或壺腹周圍癌屬于可能切除者，但因病人有長期黃疸，肝、腎功能受限，一般情況較差，不能耐受一期切除手術，可行二期手術切除。第一期僅作膽囊空腸吻合術，以解除黃疸，術后積極改善病人的全身情況。爭取在兩周左右進行二期切除手術，而過長時間的等待，腫瘤有擴散的可能。手術步驟切口由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。探查、分離、切除及消化道重建等手術步驟與一期胰十二指腸切除術相同。若第一期手術系施行膽囊空腸吻合術，第二期手術中可保留該吻合口，僅將膽囊管與

15、肝總管匯合處以遠1.5cm處切斷總膽管，斷端加以縫扎。圖9胰腺二期手術原空腸膽囊的吻合不動，再行空腸胰腺、胃空腸、空腸空腸吻合依次把膽囊空腸吻合口近側段空腸斷端上提，首先與胰腺斷端行空腸胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空腸端側吻合。如果第一期手術時沒有行空腸側側吻合，可在膽囊空腸吻合口下，空腸遠近腸袢之間加行側側吻合，以免膽系逆行感染。至此二期手術消化道重建已完成如圖示圖9。術后處理和并發(fā)癥的預防1.胰十二指腸切除術或遠端胰腺切除術都屬創(chuàng)傷性很大的手術。在術后1周內，必須定期監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測水、電解質平衡情況，以及血糖變化。有條件者應進重點專護病房進行監(jiān)護。2.預防休克和出血，首先要補充血